gränser i neurologi

introduktion

Numb chin syndrome (NCS), ofta synonymt benämnd som ”mental nerv neuropati”, är en sensorisk neuropati som kännetecknas av domningar (hypoestesi, parestesi, dysestesi och anestesi) eller, mycket sällan, smärta i hakan och underläppen inom den mentala eller underlägsna alveolära Nervfördelningen. Orsakerna till NCS kan vara olika. De flesta fall orsakas av odontogena sjukdomar såsom trauma, dental extraktion, dentoalveolär abscess och osteomyelit (1, 2). Emellertid betraktas detta oskyldiga klagomål ibland som ett” rött flagg ” – symptom på en begynnande malignitet eller en indikation på spridningen av en etablerad tumör.

jämfört med intraorala mukosala maligniteter relaterar NCS mer till metastatiska tumörer. Intraorala mukosala maligniteter, såsom skivepitelcancer i munslemhinnan eller läppen eller cancer i de små spottkörtlarna, är vanligtvis förknippade med typiska slemhinnor, till exempel sår med upphöjda marginaler, klumpar med onormala kärl eller onormala svullnader. En provisorisk misstanke om malignitet är vanligtvis resultatet av klinisk presentation i de flesta fall. NCS, där slemhinnefynd inte finns, är emellertid vanligtvis en enda oral maxillofacial presentation inducerad av metastas av avlägsna maligniteter och kräver därför en grundlig undersökning för att göra snabb och korrekt diagnos (3-5).

i detta dokument, som syftar till att lyfta fram att NCS kan leda till svåra förhållanden och för att visa hur diagnosen ställdes, rapporterade vi ett fall med en initial karaktär av NCS som slutligen bekräftades som en mandibel malignitet härrörande från salivkanaladenokarcinom och granskade orsakerna, den möjliga mekanismen, diagnostiska metoder och differentialdiagnos av NCS.

fallrapport

en 64-årig man med en ihållande smärta i sina nedre framtänder, vilket fick honom att våga inte tugga i några dagar, diagnostiserades som pulpit av sin tandläkare. Efter en rotkanalbehandling av tänder # 42 till # 32 lindrade hans tandvärk lite. Men domningar på vänster sida av hakan inträffade och utvecklades gradvis för att involvera hela hakan och lågläppen. En månad senare attackerade en bankande smärta utan utlösningspunkt hakan, som uppträdde flera gånger varje dag och varade i timmar. Tugga eller röra kan öka smärtintensiteten. Smärtan blev så akut att påverka hans sömn. Det diagnostiserades som periodontit och behandlades med antibiotika och smärtstillande medel, men domningar och smärta i hakan blev värre. Magnetic resonance imaging (MRI) av trigeminala nerver avslöjade ett litet kärl som rider över den vänstra trigeminusnerven och flera patchy onormala signaler i pons, bilaterala frontala och parietala lober. För att bestämma vad som exakt orsakade besväret, blev han sedan antagen till neurologiavdelningen.

han hade inga andra symtom som huvudvärk, synstörningar, svårigheter att svälja och tal, svaghet i lemmarna eller domningar. Ingen vikt förlorad under de senaste månaderna. Hans tidigare medicinska historia var okontrollerad hypertoni. Han rökte 20 cigaretter om dagen i 40 år och drack bara lite alkohol ibland.

vid fysisk undersökning var hans tänder svarta med förstärkande ansamlingar av plackkalkyl (Figur 1). Den orala slemhinnan verkade normal. Hans allmänna fysiska undersökning var unremarkable utan cervikal lymfadenopati. Anestesi var närvarande över hakan och underläppen bilateralt medan känslan över resten av ansiktet var normal. Hans hornhinneflexer och hans bettkraft var normala. Undersökning av andra kranialnerver och lemmar inklusive rörelse, känsla och reflex var normalt.

figur 1
www.frontiersin.org

Figur 1. Klinisk undersökning som visar sina svarta tänder med förstärkande ansamlingar av plackkalkyl. Ingen onormal utskjutning i gingival kind spår.

Hemanalys visade normalt i fullt blodtal, erytrocytsedimenteringshastighet, plasmaglukos, urea och elektrolyter, serum C-reaktivt protein, kreatinin, leverfunktion och immunindex. Syfilisantikropp och tumörmarkörer var alla negativa.

enligt symtom, tecken och MR-resultat ställdes en diagnos av NCS på grund av den mentala nervinflammation som inducerades av periodontit. Det differentierades från trigeminal neuralgi och demyeliniserande sjukdom i centrala nervsystemet, såsom multipel skleros. MR visade ett kärl som körde över men inte komprimerade trigeminusnerven, och smärta och domningar påverkade hela hakan utan utlösningspunkt. Dessa var inkonsekventa med typisk trigeminal neuralgi. Demyeliniserande sjukdomar i centrala nervsystemet uteslöts också av brist på stöd såsom andra symtom och tecken på nervsystemet, normal cerebrospinalvätska, negativ AQP-4-antikropp och oligoklonalt band och normala framkallade potentialer (somatosensorisk, hjärnstam auditiv och visuell). Karaktären hos de onormala signalerna i öppenvården Mr definierades som ischemiska lesioner av en hjärna mra + DWI + SWI utförd efter antagning, vilket inte heller ansågs vara ansvarigt för symtomen.

efter diagnosen behandlades patienten med pregabalin, prednison och vitaminer. Smärtan lindrade lite och känslan över hakan och underläppen återhämtade sig till viss del, särskilt på höger sida. Tyvärr, en vecka senare, blev symtomen värre igen och utvecklades gradvis till en grad att smärtstillande medel behövdes för att hjälpa honom somna. Han skickades till tandläkaren och fann flera nedre främre tänder lösa och gingival sulcus svullnad. Den panoramiska radiografin i käken var normal (figur 2). Det verkade bekräfta den tidigare diagnosen.

figur 2
www.frontiersin.org

Figur 2. Den panoramiska radiografin i käken var normal.

men med tanke på det dåliga svaret på behandlingen och den ovanliga lösheten som involverade flera av de nedre främre tänderna, utfördes en mandibulär datoriserad tomografi (CT) – skanning för att utesluta en underliggande malignitet som lätt ignorerades i NCS. Det avslöjade förstörelse i kroppen av mandibulärt ben och en massa i den omgivande mjukvävnaden, som ansågs vara en möjlig malignitet, sannolikt att vara gingivalcancer (Figur 3). En positronemissionstomografi kombinerad med datortomografi (PET-CT) från cerebellum till övre lår visade ökat upptag i den mandibulära benkroppen, särskilt i vänster mandibel (Figur 4).

figur 3
www.frontiersin.org

Figur 3. Den mandibulära datoriserade tomografi som visar förstörelse i kroppen av mandibulärt ben och en massa i den omgivande mjukvävnaden.

figur 4
www.frontiersin.org

Figur 4. Positronemissionstomografi kombinerad med datortomografi från cerebellum till övre lår som visar ökat upptag i den mandibulära benkroppen, särskilt i vänster mandibel. Inget onormalt upptag i avlägsna platser.

patienten togs sedan in på tandvårdsavdelningen för operation. Vid tandundersökning var en benaktig distans palpabel på höger mandibulär symfys, gräns klar, med mild ömhet. Känslan över hakan och underläppen minskade. Ingen begränsning av munöppningen. Tänder # 44 till # 34 (ISO–System) lös I II-III grad. Inget av tandköttet, bilateral parotid eller submandibulär körtelrör munnen var svullen. Ingen förstorad lymfkörtel var palpabel.

han genomgick en maxillofacial kirurgi och tumören resekterades. Den histopatologiska undersökningen visade infiltration av karcinomceller med Bo-liknande fördelning i fibrös vävnad och ben (Figur 5). Karcinomcellerna, runda och ovala i form och mest i mitos, var rikliga av cytoplasma. De patomorfologiska egenskaperna avslöjade en epitelial malign tumör, som betraktades som ett duktalt adenokarcinom härrörande från spottkörteln med potentiellt låg differentiering. Båda de två underlägsna alveolära nerverna invaderades av tumör och metastaser upptäcktes i de högra submandibulära lymfkörtlarna.

figur 5
www.frontiersin.org

Figur 5. Histopatologisk undersökning av biopsiprovet som visar infiltration av karcinomceller med Bo-liknande distribution. Karcinomcellerna, runda och ovala i form och mest i mitos, var rikliga av cytoplasma .

patienten fick sedan kemoradioterapi; emellertid utvecklade han fortfarande utbredd metastas och dog efter 1 år från början av hakan domningar.

diskussion

Numb chin syndrome är en sällan erkänd neurologisk störning som uppvisar domningar över underläppen och hakan. Det har ännu inte rapporterats i Kina. NCS orsakas av lesionen av den mentala nerven som är en av de terminala grenarna i den mandibulära uppdelningen av trigeminusnerven (6). Även om NCS är ensidigt i de flesta fall kan det vara bilateralt i några få fall (10%) som kan inträffa samtidigt eller senare, vilket ses i vårt fall (7). Eftersom den mentala nerven inte har några motorfibrer är motorfunktionen i underytan intakt hos patienter med NCS.

anatomiskt, den mandibulära uppdelningen av trigeminusnerven, efter att ha lämnat skallbasen genom foramen ovale, grenar sig in i den underlägsna alveolära nerven som passerar genom mandibelkanalen och slutligen går ut vid mentala foramen som mental nerv. Den mentala nerven ger känslan av hakan och underläppen (8, 9). Varje patologisk process som påverkar den mentala nerven och den mandibulära nerven kan leda till parestesi i hakan, underläppen och tandköttsslemhinnan.

Numb chin syndrom anses vanligtvis som en isolerad neurologisk skada men inte som en del av en omfattande neurologisk störning, såsom en del av en stroke eller demyeliniseringsprocess. Vissa neurologiska sjukdomar, såsom multipel skleros, Borrelia eller stroke (10, 11) och diabetes mellitus (12), kan också leda till NCS i ett bredare koncept som vanligtvis kompanied med några andra skador på nervsystemet. När en patient med NCS initialt presenterar en neurolog bör en fullständig neurologisk undersökning göras för att känna igen trigeminusneuropati och förekomsten av andra neurologiska underskott åtföljda av pares, ataxi eller försämring av ytterligare kranialnerver.

Numb chin syndrom tros vara mest orsakad av odontogena tillstånd såsom infektion, trauma och tandprocedurer (1, 2). Men detta oskyldiga symptom som är bekant för alla som har haft lokal tandbedövning kan förråda en mer alarmerande och understrykande sjukdom. Även om det är sällsynt kan det vara det första symptomet på en underliggande malignitet (6). I detta fall ansågs domningar som föregicks av känslan av tandvärk först orsakas av tandproblem. På grund av den dåliga reaktionen på rotkanalbehandlingen och vissa läkemedel som pregabalin, prednison och vitaminer utfördes undersökningar inklusive CT-skanning och PET-CT och avslöjade en malignitet i den mandibulära benkroppen, vilket patologiskt bekräftades som ett duktalt adenokarcinom härrörande från spottkörtel med potentiellt låg differentiering.

enligt rapporter var orsakerna till NCS invasiva tandprocedurer (63%), inflammation (15%) och malignitet (22%) (13). NCS uppträder vanligtvis när tumören återkommer eller metastaserar, 4 år efter den första malignitetsdiagnosen i genomsnitt, och det kan också föregå diagnosen cancer (47%) (14). De vanligaste primära cancerformerna är bröstcancer, lungcancer, lymfom och cancer i sköldkörteln, prostata och kolon, även om melanom, myelom, sarkom och cancer i äggstockar, testiklar, spottkörtlar, läpp och tarm har också rapporterats. Bröstcancer och lymfom står för de flesta fall av NCS hos vuxna, medan akut lymfoblastisk leukemi är en signifikant orsak hos barn (6, 7). Histologiskt är adenokarcinom som härrör från olika vävnader den vanligaste subtypen som rapporterats i litteraturen (70%) (15). Duktalt adenokarcinom som härrör från spottkörteln, den patologiska subtypen av detta fall, har emellertid inte rapporterats ännu i NCS. Även om andra spottkörtelkarcinom också är kända för sin tendens till perineural tumörinvasion, såsom adenoid cystisk karcinom (ACC), som har ett förmodat interkalerat kanalursprung. Skillnaden är att ACC är histologiskt sammansatt av huvudsakligen myoepiteliala celler, men de immunhistokemiska markörerna för myoepiteliala celler som Kalponin och P63 var negativa i vårt fall. Dessutom är tillväxten av ACC långsammare, med 5-års överlevnad är mycket gynnsam vid 70-90% (16).

mekanismen genom vilken NCS uppträder i samband med neoplasma är fortfarande okänd, även om flera hypoteser har tagits upp. Ett antal patologiska mekanismer kan redogöra för neuropati: kompression eller infiltration till den mentala eller den underlägsna alveolära nerven genom metastas, intrakraniellt engagemang särskilt nära Gasserian ganglion av metastaser vid skallbasen som härrör från lymfatisk orhematogen spridning (17-20).

eftersom NCS kan orsakas av olika patologier antingen godartade eller maligna, är det nödvändigt att betrakta det som ett allvarligt problem som kräver en grundlig medicinsk historia, klinisk undersökning, blod-och cerebrospinalvätskeanalys och avbildning för att ställa en viss diagnos.

när det gäller avbildning, panoramisk käftdiagram, CT, MR eller Gadoliniumförstärkt Mr i hjärnan och till och med PET-CT kan behövas vid diagnos av NCS. Panorama röntgen är oftast den första avbildningsstudie som används i patienter med NCS, men det kan misslyckas med att upptäcka mjukvävnadstumörer och de inne i nervkanalen som i detta fall (21). Beninvasion kan initialt inträffa utan radiografiska förändringar på grund av infiltration genom märgutrymmen. CT och MR är mer användbara än vanliga röntgenstrålar för vidare diagnos av NCS. CT-skanning av hjärnan och underkäken kan visa benskador eller skador på skallbasen medan MR-skanning (särskilt med gadoliniumförbättring) kan upptäcka nervinvolvering, intrakraniell sjukdom som trigeminal ganglionförstoring och leptomeningeal invasion (22). MR används ofta för att utvärdera trigeminusnervgrenarna och för att utesluta andra sjukdomar som stroke och multipel skleros. Emellertid kan en klassisk hjärna MRI protokoll ibland inte sträcka sig underlägsen nog att se de mentala foramen och kan därför missa en fokal massa eller benskada (23). Dessutom kan den diagnostiska processen kräva thorax-eller abdominala röntgenbilder, sonografi och, om det behövs, abdominal CT-skanningar och MR, PET-CT-skanningar för att leta efter primär neoplasma och dess metastatiska platser (6, 24). Patienten i detta fall misstänktes en gång som trigeminal neuralgi eftersom MR visade ett kärl som körde över trigeminusnerven. Mjukvävnadsmassan i mandibulan hittades inte förrän mandibular CT togs. Det bekräftades som en metastas av PET-CT och ett duktalt adenokarcinom patologiskt.

behandlingen och prognosen för NCS är olika beroende på olika etiologier. Patienter med NCS orsakade av tandsjukdomar kan återhämta sig efter att de lokala förhållandena har förbättrats, medan de som orsakas av malignitet vanligtvis behandlas med smärtstillande och antitumörbehandling med liten effekt och dålig prognos. Den genomsnittliga överlevnaden är i många fall bara 6 månader eller mindre (7). I det här fallet fick patienten en operation åtföljd av kemoradioterapi men dog efter 1 år från början av hakan domningar. Hans överlevnadstid var längre än den genomsnittliga överlevnaden som rapporterades, vilket kan gynnas genom att få snabb diagnos och behandling före svår avlägsen metastas.

slutsats

Numb chin syndrome kan ofta ignoreras av patienter och kliniker eftersom symptomet inte är så allvarligt att påverka patienternas dagliga aktiviteter. NCS kan emellertid ibland vara en ledtråd av metastatiska maligniteter. Att erkänna den potentiella kliniska betydelsen är det viktigaste steget i diagnosen NCS. NCS-patienter, med en historia av cancer eller som inte svarar på konventionell hantering under en längre tidsperiod, bör genomgå specifika och grundliga undersökningar för att utesluta en malignitet. Vi rekommenderar att alla läkare och tandläkare bör vara medvetna om NCS och dess möjliga konsekvenser för maligniteter. För en NCS utan några uppenbara odontogena orsaker bör undersökningar göras så snart som möjligt för att bekräfta eller utesluta metastatisk sjukdom. Dessutom bör begränsningarna av ortopantomogram eller en normal MR i hjärnan vid detektering av underliggande mandibla sjukdomar erkännas.

Etikuttalande

Ingen undersökning eller intervention utfördes utanför rutinmässig klinisk vård för denna patient. Eftersom detta är en fallrapport, utan experimentell intervention i rutinvård, krävs inget formellt forskningsetiskt godkännande. Skriftligt, fullständigt informerat samtycke gavs och registrerades från patienten i klinisk process. Eftersom patienten redan hade varit död när vi sammanfattade detta fall skrev hans son ett fullständigt informerat samtycke för publicering.

Författarbidrag

LW, ZZ, YL, WZ och QW var inblandade i arbetet med patienten, planering och genomförande av undersökningar och tillhandahållande av klinisk vård. De granskade och reviderade manuskriptet och godkände det slutliga manuskriptet som inlämnat. LW, YZ, WZ och QW planerade fallrapporten, utarbetade det ursprungliga manuskriptet, granskade och reviderade manuskriptet och godkände det slutliga manuskriptet som skickat in.

intressekonflikt uttalande

författarna förklarar att forskningen genomfördes i avsaknad av kommersiella eller finansiella relationer som kan tolkas som en potentiell intressekonflikt.

granskaren, JL och hanteringsredaktören förklarade sin delade anslutning, och hanteringsredaktören säger att processen ändå uppfyllde normerna för en rättvis och objektiv granskning.

bekräftelser

vi är tacksamma för patienten och hans familj för att delta i denna fallrapport.

finansiering

denna studie stöddes av bidrag från National Key Clinical Department, National Key Discipline of Neurology, Guangdong Provincial Key Laboratory för diagnos och behandling av större neurologiska sjukdomar (No.2014b030301035), Southern China International Cooperation Base för tidig Intervention och funktionell rehabilitering av neurologiska sjukdomar (No. 2015b050501003), Guangdong Science and Technology Foundation (No. 2014a020212487), och National Natural Science Foundation i Kina (nr 81371260).

1. Elahi F, Manolitsis N, Ranganath YS, Reddy C. Mental nervneuropati efter tandutvinning. Smärtläkare(2014) 17 (3): E375–80.

PubMed Abstrakt / Google Scholar

2. Han är en av de mest kända i världen. Numb chin syndrom associerat med vertikal rotfraktur och odontogen infektion. Quintessence Int (2017) 48(3):225-30. doi: 10.3290 / J. qi.a37643

PubMed Abstrakt / CrossRef fulltext / Google Scholar

3. Kheder A, Hoggard N, Hickman SJ. Neurologisk röd flagga: den numb hakan. Pract Neurol (2014) 14 (4):258–60. doi: 10.1136 / practneurol-2013-000738

CrossRef fulltext / Google Scholar

4. Balamurugan N, Arathisenthil SV, Senthilkumaran S, Thirumalaikolundusubramanian P. Numb chin syndrom: en harbinger av tumörprogression eller återfall. Am J Emerg Med (2017) 35(5):805.e1-e2. doi: 10.1016/j.ajem.2016.11.055

CrossRef Fulltext / Google Scholar

5. Algahtani H, Shirah B, Bassuni W, Adas R. bilateralt numb chin syndrom som den första presentationen av Burkitts lymfom / leukemi: en rapport om två fall och granskning av litteraturen. Fall Rep Hematol (2016) 2016:3791045. doi:10.1155/2016/3791045

CrossRef fulltext / Google Scholar

6. Smith RM, Hassan A, Robertson CE. Numb haka syndrom. Curr Smärta Huvudvärk Rep (2015) 19(9):44. doi: 10.1007 / s11916-015-0515-y

CrossRef fulltext / Google Scholar

7. Galan Gil S, Penarrocha Diago M, Penarrocha Diago M. malign neuropati i mental nerv: systematisk granskning. Med Oral Patol Oral Cir Bucal (2008) 13(10): E616–21.

Google Scholar

8. Drake RL, Vogl W. Mitchell AWM Greys anatomi. (2012).

Google Scholar

9. Alsaad K, Lee TC, McCartan B. en anatomisk studie av den mentala nervens kutana grenar. Int J Oral Maxillofac Surg (2003) 32(3):325-33. doi: 10.1054/ijom.2002.0334

PubMed Abstrakt / CrossRef Fulltext / Google Scholar

10. Maillefert JF, Dardel P, Piroth C, Tavernier C. Mental nervneuropati vid Lyme-sjukdomen. Rev Rhum Engl Ed (1997) 64(12):855.

Google Scholar

11. Oestmann A, Achtnichts L, Kappos L, Gass A, Naegelin Y. . Dtsch Med Wochenschr (2008) 133(3):76–8. doi:10.1055/s-2008-1017477

CrossRef Full Text | Google Scholar

12. Cruccu G, Agostino R, Inghilleri M, Innocenti P, Romaniello A, Manfredi M. Mandibular nerve involvement in diabetic polyneuropathy and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve (1998) 21(12):1673–9. doi:10.1002/(SICI)1097-4598(199812)21:12<1673::AID-MUS8>3.0.CO;2-A

PubMed Abstrakt / CrossRef Fulltext / Google Scholar

13. Kalladka M, Proter N, Benoliel R, Czerninski R, Eliav E. Mental nervneuropati: patientegenskaper och neurosensoriska förändringar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod (2008) 106(3):364-70. doi: 10.1016/j.tripleo.2007.12.037

PubMed Abstrakt / CrossRef Fulltext / Google Scholar

14. Lars Eriksson, anchisi s, Tullen E, Dietrich PY. Mental neuropati: rapport om fem fall och granskning av litteraturen. Crit Rev Oncol Hematol (2000) 34(1):71-9. doi: 10.1016 / S1040-8428(00)00050-0

PubMed Abstrakt / CrossRef fulltext / Google Scholar

15. Flower EA, Yeung J. Lip domningar-ibland en olycksbådande symptom. Br Dent J (1989) 166(2):46-8. doi: 10.1038 / sj.bdj.4806697

CrossRef Fulltext / Google Scholar

16. Jiang J, Tang Y, Zhu G, Zheng M, Yang J, Liang X. korrelation mellan transkriptionsfaktor Snail1 uttryck och prognos i adenoid cystisk karcinom i spottkörteln. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod (2010) 110(6):764-9. doi: 10.1016/j.tripleo.2010.06.015

PubMed Abstrakt / CrossRef Fulltext / Google Scholar

17. Burt RK, Sharfman WH, Karp BI, Wilson WH. Mental neuropati (numb chin syndrom). En harbinger av tumörprogression eller återfall. Cancer (1992) 70(4):877-81. doi:10.1002/1097-0142(19920815)70:4<877::stöd-CNCR2820700425>3.0.CO; 2-G

CrossRef fulltext / Google Scholar

18. Lossos a, Siegal T. Numb chin syndrom hos cancerpatienter: etiologi, svar på behandling och prognostisk betydelse. Neurologi (1992) 42(6):1181-4. doi: 10.1212 / WNL.42.6.1181

PubMed Abstrakt / CrossRef Fulltext / Google Scholar

19. Eppley BL, Snyders RV Jr. Mental neuropati som ett tecken på avlägsen malignitet: rapport om fall. J Oral Maxillofac Surg (1992) 50(10):1117-9. doi: 10.1016 / 0278-2391 (92)90504-s

CrossRef fulltext / Google Scholar

20. Miera C, Benito-Leon J, dela Fuente M, De la Serna J. Numb haka syndrom förebådar myelom återfall. Muskel Nerv (1997) 20(12):1603-6. doi: 10.1002 / (SICI)1097-4598(199712)20:12<1603::stöd-MUS22>3.0.CO;2 – #

CrossRef Fulltext / Google Scholar

21. Friedrich RE. Mental neuropati (Numb chin syndrome) som leder till diagnos av metastatisk mediastinal cancer. Anticancer Res (2010) 30(5):1819-21.

PubMed Abstrakt / Google Scholar

22. VandeVyver V, Lemmerling M, Van Hecke W, Verstraete K. Mr-fynd av den normala och sjuka trigeminusnerven ganglion och grenar: en Bildgranskning. JBR-BTR (2007) 90(4):272-7.

PubMed Abstrakt / Google Scholar

23. Kim TW, Park JW, Kim JS. En fallgrop av MR i hjärnan vid utvärdering av numb chin syndrome: mandibular Mr bör inkluderas för att lokalisera lesioner. J Neurol Sci (2014) 345(1-2):265-6. doi: 10.1016/j.jns.2014.07.029

CrossRef Fulltext / Google Scholar

24. Aerden T, Grisar K, Neven P, Hauben E, Politis C. Numb haka syndrom som ett tecken på mandibulär metastas: en fallrapport. Int J Surg Fall Rep (2017) 31:68-71. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.01.001

CrossRef Fulltext / Google Scholar

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.