Är sublingual sedering meningsfull för grå starrkirurgi?

eftersom modern kataraktkirurgi har flyttat till lokalbedövning har det gjorts ansträngningar för att göra även anestesiprocessen mindre invasiv. Den här månaden diskuterar John P. Berdahl, MD, Chris Bender, CRNA och Kathryn M. Hatch, MD, fördelarna med en innovativ anestesimetod som inte kräver en IV. vi hoppas att du njuter av diskussionen.

Kenneth A. Beckman, MD,FACS
OSN CEDARS / ASPENS debatter Editor

Sublingual sedering en patientvänlig inställning till okulär anestesi

kataraktkirurgi har en rik tradition av otrolig innovation; innovation i okulär anestesi har dock varit mindre dramatisk. Den föredragna anestesimetoden övergick gradvis från retrobulbarbedövning till topisk anestesi med IV-sedering, eftersom fakoemulsifiering blev standardkirurgisk teknik. Valet av sedering bestäms vanligtvis av preferensen hos den behandlande anestesileverantören eller ögonläkaren och varierar mycket. Ändå har modern kataraktkirurgi utvecklats, och nu är en av de största smärtpunkterna patient IV-åtkomst.

Chris Bender
John P. Berdahl

ett nytt framsteg är Mko-smältan (Imprimis Pharmaceuticals), som är en sublingual, snabbt upplösande tablett som ges preoperativt och möjliggör övervakad anestesivård utan behov av IV-åtkomst hos de flesta patienter. Varje tablett innehåller 3 mg midazolam, 25 mg ketamin och 2 mg ondansetron. Midazolam ger sedering och viss amnesi. Ketaminet ger sedering, analgesi, mild eufori och en ”ketaminstare”, som gör det möjligt för patienter att tolerera de ljusa mikroskopljusen väl. Ondansetron ger en illamående effekt. Smältan löses upp på cirka 2 minuter med topp sedering efter cirka 20 minuter, varar upp till 1 timme efter sublingual placering. En eller två smälter ges preoperativt, och patienterna är avslappnade före ankomst i OR. Mko-smältan ligger före patienternas ångest och smärta. Postoperativt återhämtar patienterna snabbt, och medicinerna metaboliseras snabbt.

i vår praxis har vi använt smältan i väl mer än 10 000 patienter, och det har blivit vår standardmetod. Patienter och vårdpersonal föredrar mycket smältan framför IV-sedering. I en undersökning gjord av Bill Wiley, MD, föredrog 75% av patienterna smältan till IV-sedering och 85% sa att anestesieffekten var ”precis rätt.”Vi har fortfarande övervakat anestesivård med en anestesileverantör som fakturerar för tjänster. Vid det sällsynta tillfället att vi behöver IV-åtkomst efter att ha startat fallet (mindre än en av 1000 fall) startar vår anestesist helt enkelt en IV. preoperativt bedömer vi varje patient för att avgöra om en IV behövs. Vi startar en IV preoperativt hos cirka 5% av våra patienter, som vanligtvis inte används och förblir hep-låst.

sidbrytning

patienter behöver i allmänhet en IV om:

  • de är extremt oroliga.
  • de dricker för mycket eller använder olagliga droger.
  • de har svåra medicinska tillstånd.
  • de har psykologiska problem som hindrar dem från att samarbeta.
  • de har en historia av svår IV-åtkomst.
  • vi förväntar oss ett långt eller komplext kirurgiskt ingrepp.

i en studie från 2008 gjord av Sharwood och kollegor observerades 1% av patienterna ha intraoperativa händelser som krävde intervention, tre för bradykardi och en för hypotoni. Alla hade händelselös återhämtning,och alla släpptes hem. Det är därför en preoperativ utvärdering och placering av en hep-lock IV kan vara till hjälp hos högriskpatienter. Omvänt Kan mer komplexa anestesiprotokoll bära mer risk medan inga sederingstekniker ökade risken.

i vår praxis finner vi en acceptabel risknivå vid utförande av grå starrkirurgi med sublingual sedering utan IV. studier tyder på att göra en anestetisk behandling mer komplicerad gör det inte i sig säkrare och skapar i vissa fall mer risk. Av de mer än 10 000 fall vi har utfört med Mko-smältan har 95% inte IVs på plats. Endast 1% av patienterna som har IVs placerade har faktiskt IV-medicinering administrerad. Att starta en IV i eller under ett fall är en sällsynt förekomst. Vi har inte haft några fall där vi ville etablera IV-åtkomst intraoperativt och inte kunde. Förutom säkerheten och effekten av Mko-smältan ger den definitivt en bättre patientupplevelse.

upplysningar: Bender och Berdahl rapporterar finansiella upplysningar med Imprimis.

Sublingual sedering inte för alla

inte alla patienter är desamma. Vår kirurgiska plan för kataraktpatienten måste inte bara inkludera IOL-valet och de tekniker vi kommer att använda, till exempel femtosekund laserassisterad vs. Manuell fakoemulsifiering, till exempel, men det måste också innehålla en anestesiplan. Eftersom inga två patienter är exakt samma, kommer anestesin sannolikt också att behöva skilja sig från individ till individ. Det är nödvändigt att överväga vissa fysiska skillnader mellan patienter, inklusive vikt, storlek, medicinska comorbiditeter och förmåga att ligga platt. Dessutom, vi måste överväga patientens förväntningar och varierande nivåer av ångest när det gäller upplevelsen. Vissa patienter vill ha lite eller inget minne av sin operation medan andra vill uppleva och känna till varje detalj när den äger rum. Vissa patienter fruktar ögonkirurgi och har betydande skillnader i känslighet med tanken eller handlingen att få sina ögon arbetade på. Höga nivåer av ångest kan påverka deras erfarenhet såväl som kirurgerna och kan leda till minskad lätthet att slutföra ett fall om patienter är oroliga eller samarbetsvilliga. ”Verbal anestesi”, eller att ge konstant trygghet för patienten, kan vara användbar vid ögonoperation, men det är verkligen inte effektivt för alla.

sidbrytning
Kathryn M. Hatch

Mko-smältan, en innovativ teknik som kan förhindra att patienten behöver en IV vid kataraktkirurgi, är inte för alla. Att använda en typ av anestesi för alla patienter som skiljer sig åt i storlek, medicinska komorbiditeter och ångestnivåer är inte genomförbart under grå starrkirurgi. Eftersom smältan är en sublingual medicinering, kommer dess effekt och, viktigare, timing och grad av början att variera från patient till patient. Det kan vara svårt att tajma effekten och de exakta ögonblicken under kataraktkirurgi när anestesi verkligen behövs, vilket ger en förlorad effekt från smältan. IV-anestesi är å andra sidan lätt titrerbar med förutsägbar och snabb starttid.

kataraktkirurgi är i allmänhet säker och problem är sällsynta. Den sällsynta hypotetiska situationen där en patient har ett verkligt problem eller hälsokris under operationen och behöver omedelbar IV-åtkomst (och du har inte det eller kan ha problem med att få det i en nypa) måste övervägas. Visst skulle patienter med betydande comorbiditeter inte vara bra kandidater för operation utan IV-åtkomst. I det sällsynta scenariot av en hälsokris är Mko-smältan substandard of care? Scrambling för IV-åtkomst verkar mindre än idealisk. Ett vanligare scenario skulle vara patienten som har en smälta där anestesin inte är tillräcklig. Med IV-åtkomst kan ett snabbt IV-tryck på ett milligram midazolam eller till och med propofol i vissa centra där det finns, till exempel, snabbt lösa det tillfälliga problemet. Om du är en upptagen kataraktkirurg och upplever till och med en patient i vilken operationen måste stoppas och IV-åtkomst uppnås, kan önskad bekvämlighet med regelbunden användning av smältan gå förlorad för dagen.

slutligen är kostnaden för smältan också en faktor. IV-läkemedel är betydligt billigare. För kataraktkirurger med hög volym är kostnaden för smältan sannolikt en viktig faktor att tänka på.

Sammanfattningsvis kan Mko-smältan vara idealisk för vissa patienter, men det är inte för alla. IV-åtkomst är fortfarande guldstandarden under kataraktkirurgi och möjliggör enkel titrering av anestesi och intravenös åtkomst, vilket, även om det är sällsynt, kan vara kritiskt för vissa patienter.

upplysningar: Hatch rapporterar inga relevanta finansiella upplysningar.

sidbrytning

Läs mer om:

Lägg till ämne i e-postvarningar
få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på
ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .

prenumerera

läggs till e-postmeddelanden
du har lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden

du har lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
tillbaka till Healio
vi kunde inte behandla din förfrågan. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha det här problemet, vänligen kontakta [email protected]
tillbaka till Healio

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.