rozważania dotyczące zapewnienia całkowitego znieczulenia podczas leczenia endodontycznego

Ali Allen Nasseh, DDS, MMSC,PC

chociaż w literaturze kładzie się nacisk na techniki oprzyrządowania i obturacji, nie możemy zapominać, że podstawowym aspektem świadczenia opieki jest nasz etyczny obowiązek bezboleśnie. Przysięga Hipokratesa wzywa nas do ” Po pierwsze, nie szkodzić.”Dlaczego więc te zwięzłe słowa często wpadają w głuchotę? Wymień słowo kanał korzeniowy publicznie, a otrzymasz reakcje od kołatania serca i pocenia się po drgawki i omdlenia. W ciągu ostatnich 20 lat media odegrały dużą rolę w zrównaniu doświadczenia terapii kanałowej z przechodzeniem kamienia nerkowego. Wyrażenia takie jak: „wolałbym mieć kanał korzeniowy niż robić to czy tamto straszne rzeczy” były powszechne; doświadczenie kanału korzeniowego było tyłkiem żartów w programach telewizyjnych, w klubach komediowych i reklamach.

pytanie, które musimy sobie zadać jako profesjonaliści, brzmi: „dlaczego?”Dlaczego którykolwiek z naszych pacjentów powinien cierpieć podczas tego zabiegu? Jaki jest dopuszczalny poziom niepowodzenia znieczulenia i co z tym zrobić? Czy ból podczas niektórych zabiegów jest koniecznością czy konsekwencją niegospodarności? Czy przewidywalne, Głębokie znieczulenie jest mitem czy realistycznym oczekiwaniem? W tym artykule wyjaśniono niektóre pojęcia w znieczuleniu miejscowym, przedstawiono możliwe przyczyny jego niepowodzenia u pacjentów poddawanych terapii kanałowej i zaproponowano cel, aby cała terapia kanałowa mogła i powinna być wykonywana całkowicie bezboleśnie śródoperacyjnie.

leczenie kanałowe w miąższu życiowym wymaga wysokiego stopnia znieczulenia miejscowego. Ze względu na bezpośrednią manipulację mielinizowanymi a-delta i niemielinizowanymi C-aferentnymi neuronami czuciowymi podczas pulpektomii, procedura ta jest zdolna do wytworzenia intensywnego, ostrego bólu, jeśli jest wykonywana w nieodpowiednim znieczuleniu.1 Leczenie kanałowe w nieodwracalnie zapalnym zębie wymaga jeszcze wyższego stopnia znieczulenia i jest bardziej podatne na niepowodzenie.2 jednak przekonanie wielu klinicystów, że łagodny ból jest możliwy w niektórych zębach podczas zabiegu kanałowego, opiera się na 2 podstawowych założeniach. Po pierwsze, całkowite znieczulenie miejscowe wszystkich zębów nie zawsze jest możliwe ze względu na różne czynniki miejscowe i ogólnoustrojowe, takie jak niskie pH, obecność stanu zapalnego, obawa pacjenta itp. Drugi powód jest produktem ubocznym pierwszego; wynika z tego, że jeśli wszystkie zęby nie mogą być leczone bezboleśnie, pewien stopień bólu jest nieunikniony, jeśli takie procedury są wykonywane. Niestety, oba te założenia są fałszywe i spowodowały, że wielu pacjentów z traumą podzieliło się swoimi przerażającymi historiami pooperacyjnymi z rodziną i przyjaciółmi, utrwalając w ten sposób mit przerażającej procedury kanałowej.

przegląd literatury ujawnia zmienne wskaźniki sukcesu w uzyskaniu znieczulenia żuchwy i szczęki.1 czynniki wpływające na sukces lub niepowodzenie znieczulenia obejmują, ale nie są ograniczone do anomalii anatomicznych, 3 stany zapalne, 4 niskie pH miejsca wstrzyknięcia, 1,5 i czynniki psychologiczne, takie jak lęk.6 ogólnie teoretyzowano wiele czynników dotyczących przyczyny niepowodzenia znieczulenia.1,7-10 jedno jest jednak jasne. Chociaż niektóre wyniki badań ujawniają, że znieczulenie odsetek niepowodzeń do 80% w zębach z zapalnymi miazgami, 2 klinicystów nie powinno dojść do wniosku, że takie zęby nie mogą być znieczulone. Większość badań mierzy szybkość niepowodzenia, testując ząb po 1 rundzie znieczulenia. Dodatkowe znieczulenie, ze zmianami w technice lub dodatkowych urządzeń znieczulających, często znieczulają takie zęby.

prawdziwe niepowodzenia anestezjologiczne (tj., pierwotne, wtórne i uzupełniające formy znieczulenia dostarczone umiejętnie, które nie znieczulają miazgi) są rzadkimi zdarzeniami. Oznacza to, że początkowa niewydolność znieczulenia w zębie wymagającym leczenia kanałowego jest możliwa, ale wykorzystanie takich zdarzeń jako pretekstu do kontynuowania bez odpowiedniego znieczulenia jest nie do przyjęcia. Odpowiednie znieczulenie można osiągnąć pomimo początkowej awarii poprzez cierpliwość, umiejętne dostarczenie znieczulenia i zrozumienie pierwotnej przyczyny awarii. Omówiono niektóre czynniki, które przyczyniają się do niepowodzenia znieczulenia i proponuje się środki zaradcze, aby je przezwyciężyć.

czynniki anatomiczne

celem znieczulenia miejscowego w zabiegach kanałowych jest znieczulenie neuronów miażdżycowych i okolicy okołowierzchołkowej. Najlepiej jest to osiągnąć przez dostarczenie znieczulenia miejscowego na wierzchołku korzenia.7 jednak kość korowa ciała żuchwy może zasadniczo blokować znieczulenie podczas miejscowego nacieku na wierzchołku korzenia. Kość kory szczękowej jest na ogół cieńsza; dyfuzja środka znieczulającego przez tę kość jest łatwiej osiągalna. Z tego powodu infiltracja w szczęce osiąga wyższy wskaźnik powodzenia niż żuchwa, gdzie płytka korowa pokrywająca korzeń jest grubsza. W żuchwie, blok znieczulenie jest zalecane jako bardziej przewidywalne podejście, ale wymaga lepszego zrozumienia głębokiej anatomii szczęki i jest bardziej wrażliwa technika, rachunkowości dlaczego niepowodzenia znieczulenia są bardziej powszechne w żuchwie.

w obu szczękach, gdy znieczulenie miejscowe nie powiedzie się po pierwszej rundzie podawania, kolejne znieczulenie nie powinno być umieszczane w tym samym miejscu. Wykazano, że znieczulające zablokowanie sygnału bólu występuje bardziej przewidywalnie, gdy większa powierzchnia aksonu ma kontakt z tą samą objętością środka znieczulającego. Wynika to ze skumulowanego efektu stopniowego zmniejszania prędkości przewodzenia na całej tej długości.Po nieudanym bloku znieczulającym należy wykonać wstrzyknięcie w innym miejscu (np., bliższa lub dalsza), aby umożliwić skumulowany efekt znieczulenia w celu skuteczniejszego zablokowania potencjału sygnału bólowego.

szczęka

w szczęce, gdzie znieczulenie infiltracyjne osiąga wysoki wskaźnik sukcesu, awarie często występują w zębach z korzeniami z ciężkimi skrzywieniami podniebiennymi, takimi jak pierwsze przedtrzonowe zęby szczękowe i korzeń podniebienny zębów trzonowych szczękowych, gdzie korzeń wynosi średnio 10,69 mm w stosunku do płytki policzkowej.12 w celu skutecznego znieczulenia korzenia podniebiennego zębów trzonowych, oprócz 1 wkładu nacieku policzkowego, konieczne jest zastosowanie tylnego górnego pęcherzyka zębodołowego (PSA). Zaleca się również podanie kilku kropli znieczulenia podniebiennego, aby zapobiec dyskomfortowi spowodowanemu przez gumowy zacisk zaporowy, który uderza w tkankę podniebienną. W przypadku pierwszego przedtrzonowca szczękowego naciekowi podpoliczkowemu powinno towarzyszyć naciek podniebienny dla korzenia podniebiennego. Zęby szczękowe przednie, które mają korzenie sięgające dna jamy nosowej lub boczne siekacze, które zakrzywiają się zbyt daleko podniebiennie, wymagają blokowania podniebiennego,takiego jak blok nerwu podniebiennego przedniego górnego pęcherzyka płucnego (P-ASA), blok nerwu przednio-środkowego Górnego pęcherzyka płucnego (AMSA), 14 lub dodatkowych form znieczulenia, takich jak wstrzyknięcie więzadła Przyzębnego (PDL) lub znieczulenie śródkostne. W przypadku innych zębów szczękowych wystarczy pojedynczy wkład znieczulający w postaci infiltracji.

żuchwa

znieczulenie miejscowe żuchwy zawodzi przede wszystkim z powodu niewystarczającej odległości końcówki igły do głównego pnia Dolnego nerwu pęcherzykowego (IAN). Słabe zrozumienie anatomii pterygomandibular fascial space, wraz z innymi problemami wśród żuchwy (np. odchylenie igły i zmienność anatomiczna), powodują 10% do 15% niepowodzenie z konwencjonalnymi blokami.1 osiągnięcie kostnego kontaktu z języczkiem podczas konwencjonalnego bloku żuchwy jest kluczowe dla sukcesu. Ustawienie igły zbyt przednio powoduje kostny kontakt z niewłaściwym obszarem i powoduje awarię znieczulenia (ryc. 1). Jeśli pierwszy blok zawiedzie, następny blok powinien być umieszczony nieco wyżej i tylniej niż pierwszy.

alternatywnie należy wykonać inne techniki blokowania (np. Akinosi i/lub Gow-Gates)15,16 dla dodatkowej rundy znieczulenia (Fig.2A, Fig. 2b). Z reguły siekacze żuchwy nie są znieczulane w sposób przewidywalny za pomocą miejscowego nacieku. Te zęby wymagają bloków żuchwy. Dodatkowe techniki znieczulenia, takie jak znieczulenie śródkostne, są również skuteczne dla takich zębów.

czynniki zapalne

zapalenie i ropień w zaangażowanych zębach i okolicy będą działać miejscowo, aby zwiększyć krążenie do obszaru i rozcieńczyć znieczulenie miejscowe. Niektóre prostaglandyny, które są produktami ubocznymi procesu zapalnego, uczulają zakończenia nerwowe i zmniejszają ich próg stymulacji. Zmiany zapalne po prostu rozcieńczyć znieczulenie i przenieść go z obszaru łatwiej, powodując potencjalne awarie znieczulające. Podawanie zastrzyków znieczulających w miejsce zapalenia lub ropnia jest przeciwwskazane. Ropień nie tylko może rozprzestrzeniać się w wyniku wstrzyknięcia, ale będzie rozcieńczać i transportować znieczulenie szybciej, czyniąc go mniej skutecznym. Lepiej jest używać bloków dla miejsc zapalenia i infekcji, aby nerw mógł być znieczulony w pobliżu obszaru infekcji. W przypadku szczęki preferowane są techniki PSA. W takich sytuacjach korzystne jest również znieczulenie śródkostne dystalne do miejsca zakażenia.

czynniki pH

aby miejscowa cząsteczka znieczulająca działała skutecznie, musi przechodzić przez błonę aksonalną i blokować cytoplazmatyczny koniec kanałów sodowych w neuronach. Obecność bardziej kwaśnego środowiska, które jest cechą zapalną i infekcyjną, zwiększa stężenie jonowej formy znieczulenia, która jest wtedy niezdolna do przekroczenia błony aksonowej.1 zmniejsza to skuteczność cząsteczek znieczulających wewnątrz cytoplazmy aksonalnej, gdzie jego działanie jest wymagane do prawidłowego znieczulenia. PH obszaru ropnia i ciężkiego stanu zapalnego jest wysoce kwaśne, osiągając poziom pH do 4,1 roztworów znieczulających o niższym pKa (tj. stałej dysocjacji) (np. mepiwakainy) może być bardziej skuteczne w takich sytuacjach. Podobnie jak w przypadkach, gdy stan zapalny jest obecny, regionalne bloki byłyby preferowaną metodą znieczulenia miejscowego w takich zębach, a nie iniekcji.

czynniki psychologiczne

niepowodzenia w znieczuleniu miejscowym są bardziej powszechne u pacjentów z dużym niepokojem. Wysoki poziom lęku może potencjalnie zmniejszyć próg bólu i spowodować awarie znieczulenia miejscowego.7 ważne jest, aby lekarze skupili się na relaksie pacjenta poprzez aktywne słuchanie, ciepło, empatię i troskliwy sposób przy łóżku. W przypadkach, w których wcześniejsze doświadczenia dentystyczne stworzyły fobie, profilaktyka farmakologiczna w połączeniu z znieczuleniem miejscowym jest bardzo korzystna. U pacjentów z dużym niepokojem zaleca się stosowanie podtlenku azotu lub doustnego środka uspokajającego. Niepowodzenie znieczulenia miejscowego występuje rzadziej, jeśli ci pacjenci osiągną wyjściowy poziom lęku w kierunku leczenia.

dodatkowe formy znieczulenia

obecnie postęp technologiczny pozwala nam w sposób przewidywalny i skuteczny dostarczyć znieczulenie śródkostne do szczęki i żuchwy tych pacjentów, którzy nie mogą być znieczuleni konwencjonalnymi metodami. Rękojeści, które perforują kość korową i osadzają miejscowy środek znieczulający w kości rdzeniowej, rozwiązały problem dyfuzji środka znieczulającego na nieprzepuszczalną płytkę korową kości. Takie techniki praktycznie wyeliminowały częstość występowania bólu podczas leczenia kanałowego w zębach, w których konwencjonalne znieczulenie przewidywalnie zawodzi. Dostępnych jest wiele systemów, a w przyszłości będzie ich więcej. Celem jest usprawnienie i ułatwienie podawania znieczulenia miejscowego w pobliżu okolicy okołozębowej w sposób bezpieczny i skuteczny.

jednak zabiegi znieczulenia śródkostnego są inwazyjne i powinny być stosowane jako dodatkowa forma znieczulenia, gdy konwencjonalne znieczulenie nie powiedzie. Konwencjonalne środki znieczulające, wykonywane umiejętnie, są zdolne do głębokiego znieczulenia w większości zębów. W przypadku niepowodzenia konwencjonalnego bloku, można podjąć próbę wstrzyknięcia wewnątrzigamentowego. Jeśli iniekcja wewnątrzigamentowa również nie zapewnia odpowiedniego znieczulenia, znieczulenie śródkostne należy spróbować najpierw, przed uciekaniem się do iniekcji śródpęcherzowych. Z reguły znieczulenie śródpęcherzowe jest bardzo traumatyczne dla pacjenta i należy go unikać, jeśli to możliwe. Najpierw należy wykonać znieczulenie międzykostne.

testowanie przed leczeniem

jedną rzeczą, którą praktykujący mogą zrobić, aby zapewnić bardziej humanitarne leczenie pacjentom, jest przetestowanie zębów za pomocą zimnego lub elektrycznego testera miazgi przed rozpoczęciem otworu dostępu. Jeśli ząb reaguje w jakikolwiek sposób na stymulację termiczną lub test miazgi elektrycznej po podaniu znieczulenia i jego początku, leczenie kanałowe nie powinno się rozpoczynać. Dodatkowe i uzupełniające formy znieczulenia należy następnie zainicjować i ząb ponownie zbadać w celu określenia skuteczności znieczulenia przed dostępem. Jest to najważniejszy czynnik bezbolesnej terapii kanałowej. W doświadczeniu tego autora, testowanie witalności przed otwarciem dostępu jest potencjalnie wiarygodną metodą szacowania znieczulenia pulpal. Otwarcie dostępu i uzyskanie informacji zwrotnej od pacjenta za pośrednictwem wiertła jest naruszeniem zaufania do relacji pacjent-lekarz.

czas trwania znieczulenia

chociaż testowanie przed rozpoczęciem procedury jest konieczne do leczenia bólu podczas leczenia kanałowego, zrozumienie, że znieczulenie pulpal trwa znacznie krócej niż znieczulenie tkankowe, jest również innym ważnym czynnikiem. Czas trwania skutecznego znieczulenia pulpal dla Ksylokainy 2% z epinefryną 1: 100 000 wynosi nie więcej niż 60 minut, podczas gdy znieczulenie tkankowe może wynosić od 180 minut do 300 minut dla tej samej dawki.1 oznacza to, że długotrwałe leczenie może skutkować zmniejszeniem znieczulenia miażdżycowego i zwiększeniem bólu w późniejszym okresie zabiegu, zwłaszcza w fazie obturacji. Ważne jest, aby pacjent otrzymał niepodzielną uwagę lekarza podczas leczenia kanałowego i aby przerwy były zminimalizowane. To dodatkowo potwierdza tezę, że zabieg powinien być wykonywany nie tylko skutecznie, ale także efektywnie.

typ znieczulenia

pomimo tego, co wielu sądzi, większość środków znieczulających o umiarkowanym czasie trwania jest równie skuteczna w wytwarzaniu głębokiego znieczulenia pulpalowego do leczenia kanałowego.1 kluczem do sukcesu jest jasne zrozumienie anatomicznych, lokalnych i psychologicznych czynników związanych z każdym indywidualnym pacjentem w porównaniu do rodzaju stosowanego środka znieczulającego. Mepiwakaina 3%) z tradycyjną lidokainą 2% z epinefryną 1:100 000, a nawet Articainą 4% z 1:100 000 epinefryny, oferuje pewną wartość dodaną, środek znieczulający będzie działał tylko wtedy, gdy zostanie złożony w pobliżu wiązki nerwów lub blisko wierzchołka zęba planowanego do znieczulenia.

objętość znieczulenia

znieczulenie miejscowe działa poprzez blokowanie kanałów sodowych neuronu i zapobieganie napływowi sodu oraz przenoszeniu potencjału czynnościowego w dół osi korzenia.7 Nowe badania dotyczące charakterystyki pompy sodowej wykazały obecność podgrup 2 (np. SNS i SNS2), które są bardziej odporne na znieczulenie miejscowe.17 większa dawka znieczulenia jest niezbędna do przezwyciężenia tego oporu i umożliwienia skutecznego zablokowania sygnału bólu.

według badań American Dental Association, około 80% kanałów korzeniowych wykonują dentyści ogólni, a około 20% endodonci. Stomatolodzy Generalni powinni zdawać sobie sprawę, że większa objętość znieczulenia jest niezbędna do osiągnięcia i utrzymania znieczulenia pulpal przez czas potrzebny do przeprowadzenia terapii kanałowej. Często leczenie kanałowe rozpoczyna się, gdy usunięcie dużej zmiany próchniczej powoduje ekspozycję miazgi i ból. W takich sytuacjach wykonano odpowiednie znieczulenie do wypełnienia, a nie do kanału korzeniowego. Wątpliwe przypadki powinny być skutecznie znieczulane w terapii kanałowej, a nie wypełnień, tak aby leczenie mogło być rozpoczęte i zakończone bezboleśnie, jeśli pojawią się kolejne potrzeby leczenia.

w przypadku zębów trzonowych żuchwy należy dostarczyć co najmniej 2 wkładki znieczulające do bloku żuchwy, a dodatkowy wkład znieczulający jest również zalecany do miejscowej infiltracji. W przypadku zębów trzonowych szczękowych konieczne są również co najmniej 2 wkłady: 1 wkład do bloku PSA, a drugi do miejscowego nacieku policzkowego i językowego. W przypadku przednich szczęk i większości przedtrzonowców, często pojedynczy wkład jest odpowiedni, jeśli procedura może zostać zakończona w ciągu 1 godziny.

wniosek

w tym artykule dokonano przeglądu niektórych przyczyn niepowodzenia znieczulenia miejscowego podczas leczenia kanałowego i zaproponowano pewne środki zaradcze. Chociaż znieczulenie miejscowe czasami zawodzi, inicjowanie lub wykonywanie kanału korzeniowego bez całkowitego znieczulenia jest nie tylko niedopuszczalne, ale jest moralnie nie do przyjęcia. Autor uważa, że bezbolesna terapia kanałowa może być przeprowadzona we wszystkich przypadkach, jeśli zwróci się szczególną uwagę na lokalne potrzeby anatomiczne, fizjologiczne i psychologiczne każdego pacjenta. Wykonanie badania pulpy po podaniu środków znieczulających i przed rozpoczęciem procedury jest konieczne w celu potwierdzenia głębokości znieczulenia pulpal. Ponadto podanie odpowiedniej dawki środka znieczulającego jest ważne dla bezboleśnie wykonanego zabiegu przez cały czas trwania zabiegu. Uczynienie bezbolesnego leczenia priorytetem w praktyce klinicznej, poznanie czynników powodujących awarię znieczulenia i skuteczne zarządzanie tymi przypadkami umożliwi wszystkim praktykom dobrego sumienia przeprowadzenie praktycznie bezbolesnej terapii kanałowej przez cały czas i u wszystkich pacjentów.

1. Malamed S. Podręcznik znieczulenia miejscowego. IV edycja St Louis: Mosby; 1994.

2. Cohen HP, Cha BY, Spangberg LS. Znieczulenie endodontyczne zębów trzonowych żuchwy: badanie kliniczne. J Endod. 1993;19(7):370-3.

3. Wilson S, Johns P, Fuller PM. Inferior alveolar and mylohyoid nerves: an anatomic study and relationship to miejscowe znieczulenie zębów przednich żuchwy. J Am Dent Assoc. 1984;108(3):350-2.

4. Walton R, Torabinejad M. leczenie problemów znieczulenia miejscowego u pacjenta endodontycznego. J Am Dent Assoc. 1992;123(5):97-102.

5. Jastak JT, Yagiela JA, Donaldson D. znieczulenie miejscowe jamy ustnej. Philadelphia: Saunders; 1995.

6. Fiset L, Getz T, Milgrom P, et al. Miejscowa awaria znieczulenia: diagnoza i strategie zarządzania. Gen Dent. 1989;37(5):414-7.

7. Hargreaves KM, Keiser K. miejscowa niewydolność znieczulenia w endodoncji: mechanizmy & zarządzanie . Tematy Endo. 2002;1(1):26-31.

8. Kaufman E, Weinstein P, Milgrom P. trudności w osiągnięciu znieczulenia miejscowego. J Am Denta Assoc. 1984;108(2):205-8.

9. Vandermeulen E. percepcja bólu, mechanizmy działania miejscowych środków znieczulających i możliwe przyczyny niepowodzenia. Rev Belge Medicine Dent. 2000;55(1):29-40.

10. Vinckier F. co jest przyczyną niepowodzenia znieczulenia miejscowego? Rev Belge Mede Dent. 2000;55(1): 41-50.

11. Fink B, Cairns A. Różnicowe spowolnienie i blok przewodnictwa przez lidokainę u poszczególnych aferentnych mielinizowanych i niemielinizowanych aksonów. Anestezjologia. 1984;60(2): 111-20.

12. Jin GC, Kim KD, Roh BD, et al. Grubość płytki kości policzkowej Azjatów. J Endod. 2005;31(6):430-4.

13. Friedman MJ, Hochman mn. P-Asa block injection: nowa technika znieczulania zębów przednich szczękowych. J Esthet Dent. 1999;11(2):63-71.

14. Friedman MJ, Hochman mn. AMSA injection: nowa koncepcja znieczulenia miejscowego zębów szczękowych za pomocą sterowanego komputerowo systemu wtrysku. Quintessence Int. 1998;29(5):297-303.

15. Akinosi JO. Nowe podejście do bloku nerwu żuchwowego. Br J Oral Surg. 1977;15 (1):83-7.

16. Gow-Gates GA. Znieczulenie przewodnictwa żuchwy: nowa technika wykorzystująca punkty zewnętrzne. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973; 36(3):321-8.

17. Roy ML, Narahashi T. Differential properties of tetrodotoxin-sensitive and tetrodotoxin-resistant sodium channels in rat dorsal root ganglion neurons. J Neurosci. 1992;12(6):2104-11.

o autorach

Ali Allen Nasseh, DDS, MMSC, PC
instruktor kliniczny
Harvard School of Dental Medicine
adiunkt
Tufts University School of Dental Medicine
Prywatna Praktyka
Boston, MA
e-mail: [email protected]

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.