overwegingen voor het verzekeren van volledige anesthesie tijdens endodontische zorg

Ali Allen Nasseh, DDS, MMSC, PC

hoewel in de literatuur de nadruk wordt gelegd op instrumentatie en obturatietechnieken, mogen we niet vergeten dat een fundamenteel aspect van het verstrekken van zorg onze ethische verplichting is om het pijnloos te maken. De eed van Hippocrates spoort ons aan om ” eerst geen kwaad te doen.”Dus, waarom is het dat deze bondige woorden vallen vaak op dovemansoren? Vermeld het woord wortelkanaal in het openbaar en je krijgt reacties variërend van hartkloppingen en zweten tot epileptische aanvallen en flauwvallen. In de afgelopen 20 jaar heeft de media een grote rol gespeeld in het gelijkstellen van de ervaring van wortelkanaaltherapie met het passeren van een niersteen. Uitdrukkingen als:” Ik heb liever een wortelkanaalbehandeling dan dit of dat vreselijke ding te doen, ” zijn ongebreideld geweest; de wortelkanaalervaring is het mikpunt geweest van grappen op TV-shows, in comedy clubs, en in advertenties.

de vraag die we onszelf als professionals moeten stellen is: “waarom?”Waarom zou een van onze patiënten lijden tijdens deze procedure? Wat is een aanvaardbaar niveau van anesthesie falen, en wat moeten we eraan doen? Is pijn tijdens sommige procedures een noodzaak of een gevolg van wanbeheer? Is voorspelbare, diepe anesthesie een mythe of een realistische verwachting? Dit artikel legt een aantal concepten in de lokale anesthesie, schetst mogelijke oorzaken van het falen bij patiënten die wortelkanaaltherapie, en stelt het doel dat alle wortelkanaaltherapie kan en moet volledig pijnloos intraoperatief worden uitgevoerd.

Wortelkanaaltherapie in een vitale pulp vereist een hoge mate van plaatselijke verdoving. Door directe manipulatie van de myelinated a-delta en de unmyelinated C-afferente sensorische neuronen tijdens een pulpectomie, is deze procedure in staat om intense, scherpe pijn te veroorzaken indien uitgevoerd onder onvoldoende anesthesie.1 Wortelkanaaltherapie in een onomkeerbaar ontstoken tand vereist een nog hogere graad van anesthesie en is meer vatbaar voor mislukking.2 echter, de overtuiging van veel artsen dat een milde hoeveelheid pijn mogelijk is in sommige tanden tijdens de wortelkanaalprocedure is gebaseerd op 2 fundamentele veronderstellingen. De eerste is dat Volledige lokale anesthesie van alle tanden niet altijd mogelijk is vanwege verschillende lokale en systemische factoren, zoals lage pH, aanwezigheid van ontsteking, patiëntbegrip, enz. De tweede reden is een bijproduct van de eerste; Hieruit volgt dat als alle tanden niet pijnloos kunnen worden behandeld, een zekere mate van pijn onvermijdelijk is als dergelijke procedures worden uitgevoerd. Helaas zijn beide veronderstellingen onjuist en hebben geresulteerd in veel getraumatiseerde patiënten die hun horrorverhalen postoperatief delen met familie en vrienden, waardoor de mythe van de gevreesde wortelkanaalprocedure wordt bestendigd.

een overzicht van de literatuur toont variabele slaagpercentages in het bereiken van anesthesie in de onderkaak en de bovenkaak.1 factoren die anesthesie succes of mislukking beà nvloeden omvatten, maar zijn niet beperkt tot, anatomische anomalieën,3 ontsteking,4 lage pH van de injectieplaats,1,5 en psychologische factoren zoals vrees.6 globaal, zijn vele factoren getheoretiseerd betreffende de oorzaak van anesthesiemislukking.1,7-10 echter, een ding is duidelijk. Hoewel sommige studieresultaten anesthesie mislukkingspercentages van tot 80% in tanden met ontstoken pulps onthullen, zouden 2 clinici niet moeten concluderen dat dergelijke tanden niet kunnen worden verdoofd. De meeste studies meten het percentage van mislukking door de tand na 1 Ronde van anesthesie te testen. Extra anesthesie, met wijzigingen in techniek of aanvullende anesthesie apparaten, zou vaak verdoven dergelijke tanden.

echte anesthesiefalen (d.w.z., primaire, secundaire, en aanvullende vormen van anesthesie vakkundig geleverd die er niet in slagen om de pulp te verdoven) zijn zeldzame voorvallen. Dit betekent dat de aanvankelijke anesthesie mislukking in een tand die wortelkanaaltherapie vereist mogelijk is, maar om dergelijke gebeurtenissen als excuus te gebruiken om zonder juiste anesthesie verder te gaan is gewetenloos. Adequate anesthesie kan ondanks aanvankelijke mislukking door geduld, Bekwame levering van het verdovingsmiddel, en begrip van de oorspronkelijke oorzaak van mislukking worden bereikt. Sommige factoren die tot anesthesiemislukking bijdragen worden besproken, en de remedies om hen te overwinnen worden voorgesteld.

anatomische factoren

het doel van lokale anesthesie voor wortelkanaalprocedures is het verdoven van de pulpale neuronen en het periapicale gebied. Dit wordt het best bereikt door levering van het lokale verdovingsmiddel bij de worteltop.7 nochtans, kan het corticale bot van het lichaam van onderkaak in wezen het verdovingsmiddel tijdens een lokale infiltratie bij de wortel apex blokkeren. Het maxillaire corticale bot is over het algemeen dunner; diffusie van het verdovingsmiddel door dit bot is gemakkelijker haalbaar. Om deze reden, infiltratie in de bovenkaak bereikt een hoger slagingspercentage dan de onderkaak, waar de corticale plaat die de wortel dikker is. In de onderkaak, block anesthesie wordt aanbevolen als een meer voorspelbare aanpak, maar het vereist een beter begrip van de diepe anatomie van de kaak en is meer techniek gevoelig, rekening houdend met waarom anesthesie mislukkingen komen vaker voor in de onderkaak.

in beide kaken, wanneer lokale anesthesie faalt na de eerste ronde van toediening, mag de daaropvolgende anesthesie niet op dezelfde plaats worden geplaatst. Het is aangetoond dat verdovingsmiddelenblokkering van het pijnsignaal voorspelbaarder optreedt wanneer een groter Axon-oppervlak in contact is met hetzelfde volume van verdovingsmiddelen. Dit is het gevolg van het cumulatieve effect van een geleidelijke vermindering van de geleidingssnelheid over die lengte.11 een falend verdovingsmiddelblok moet worden gevolgd door injectie op een andere plaats (bijv., proximaal of distaal) om het cumulatieve effect van het verdovingsmiddel toe te staan om het potentieel van het pijnsignaal effectiever te blokkeren.

bovenkaak

in de bovenkaak, waar infiltratieanesthesie een hoog slagingspercentage bereikt, treden vaak mislukkingen op bij tanden met wortels met ernstige krommingen van de palatuskaak, zoals de kaakwortel van de maxillaire kiezen, waar de wortel gemiddeld 10,69 mm lang is in de buccale plaat.12 om de palatale wortel van de kiezen effectief te verdoven, is een Posterior Superior Alveolar (PSA) zenuwblok noodzakelijk, naast de 1 patroon van buccale infiltratie. Toediening van een paar druppels verdovingsmiddel palataal wordt ook aanbevolen om ongemak van de rubberen dam klem die invloed heeft op het palatale weefsel te voorkomen. Voor de maxillaire eerste premolaire, buccale infiltratie moet gepaard gaan met palatale infiltratie voor de palatale wortel. Maxillaire voorste tanden die wortels hebben die de vloer van de neusholte bereiken, of laterale snijtanden die te ver palataal krommen, vereisen een palatal blok zoals het Palatal anterior Superior alveolar (P-ASA) zenuwblok,13 een Anterior-Middle Superior Alveolar (AMSA) zenuwblok,14 of aanvullende vormen van anesthesie, zoals de Parodontal Ligament (PDL) injectie of intraosseous anesthesie. Voor andere maxillaire tanden is een enkele verdovingspatroon in de vorm van infiltratie alles wat nodig is.

mandibel

lokale anesthesie in de mandibel faalt voornamelijk vanwege onvoldoende nabijheid van de naaldpunt tot de hoofdstam van de inferieure alveolaire zenuw (IAN). Slecht begrip van de anatomie van de pterygomandibulaire fasciale ruimte, samen met andere problemen onder mandibels (bijvoorbeeld naald afbuiging en anatomische variabiliteit), veroorzaken 10% tot 15% mislukking met conventionele blokken.1 het bereiken van benig contact met de lingula tijdens het conventionele mandibulaire blok is cruciaal voor succes. Het plaatsen van de naald te anteriorly creëert benig contact met het verkeerde gebied en veroorzaakt verdoving falen (figuur 1). Als een eerste blok faalt, moet het volgende blok iets meer superieur en posterieur worden geplaatst dan het eerste.

als alternatief moeten andere bloktechnieken (bijvoorbeeld Akinosi en/of Gow-Gates)15,16 worden uitgevoerd voor de extra anesthesie (figuur 2a, figuur 2b). Als algemene regel, mandibulaire snijtanden worden niet voorspelbaar verdoofd met lokale infiltratie. Deze tanden hebben onderkaakblokken nodig. Aanvullende anesthesietechnieken, zoals intraosseale anesthesie, zijn ook effectief voor dergelijke tanden.

ontstekingsfactoren

ontsteking en abces in de betrokken tanden en omgeving zullen lokaal inwerken om de bloedsomloop naar het gebied te verhogen en het plaatselijke verdunde middel te verdunnen. Sommige prostaglandinen, die bijproducten zijn van het ontstekingsproces, sensibiliseren zenuwuiteinden en verlagen hun drempel voor stimulatie. De ontstekingsveranderingen verdunnen eenvoudig het verdovingsmiddel en bewegen het van het gebied gemakkelijker, veroorzakend potentiële verdovingsmiddelenmislukkingen. Het toedienen van anesthetische injecties op een plaats van ontsteking of abces is gecontra-indiceerd. Niet alleen kan het abces zich verspreiden als gevolg van de injectie, maar het zal het verdunnen en het verdunnen sneller, waardoor het minder effectief is. Het is beter om blokken voor plaatsen van ontsteking en infectie te gebruiken, zodat de zenuw proximaal aan het gebied van infectie kan worden verdoofd. Voor de bovenkaak hebben PSA-technieken de voorkeur. Intraosseous anesthesie distal aan de plaats van de besmetting is ook voordelig in dergelijke situaties.

pH-factoren

om het lokale anesthetische molecuul effectief te laten werken, moet het het axonale membraan passeren en het cytoplasmatische uiteinde van natriumkanalen in neuronen blokkeren. De aanwezigheid van een meer zure omgeving, die het kenmerk van ontsteking en infectie is, verhoogt de concentratie van de ionische vorm van het verdovingsmiddel, dat dan niet in staat is om het axon-membraan te kruisen.1 Dit vermindert de doeltreffendheid van de verdovingsmiddelmolecules binnen het axonal cytoplasma, waar zijn actie voor correcte anesthesie wordt vereist. PH van een abscessed en ernstig ontstoken gebied is hoogst zuur, het bereiken van pH-niveaus van maximaal 4.1 Verdovingsmiddelenoplossingen met een lagere PKA (d.w.z., dissociatieconstante) (b.v., Mepivacaine) kan in dergelijke situaties efficiënter zijn. Gelijkaardig aan gevallen waar de ontsteking aanwezig is, zouden de regionale blokken de voorkeursmethode van lokale anesthesie in dergelijke tanden, eerder dan injectie zijn.

psychologische factoren

falen van lokale anesthesie komt vaker voor bij zeer angstige patiënten. De hoge bezorgdheidsniveaus kunnen potentieel de pijndrempel verminderen en lokale anesthesiemislukkingen veroorzaken.7 Het is belangrijk dat artsen zich richten op ontspanning van de patiënt door actief luisteren, warmte, empathie en een zorgzame manier van het bed. In gevallen waar het verleden tandheelkundige ervaringen fobieën hebben gecreëerd, farmacologische profylaxe in combinatie met lokale anesthesie is zeer gunstig. Het gebruik van lachgas of een oraal kalmerend middel wordt aanbevolen bij zeer angstige patiënten. De lokale anesthesiemislukking zou minder vaak voorkomen als deze patiënten een basislijnniveau van bezorgdheid naar de behandeling bereiken.

aanvullende vormen van anesthesie

vandaag de dag stellen de technologische vooruitgang ons in staat om op voorspelbare en efficiënte wijze intraosseale anesthesie te leveren aan de bovenkaak en onderkaak van patiënten die niet met conventionele methoden kunnen worden verdoofd. Handpieces die het corticale bot perforeren en het plaatselijke verdovingsmiddel in het medullaire bot deponeren, hebben het probleem opgelost van het verdovingsmiddel over de ondoordringbare corticale plaat van bot te verspreiden. Dergelijke technieken hebben vrijwel geëlimineerd de incidentie van pijn tijdens wortelkanaaltherapie in tanden waar conventionele anesthesie voorspelbaar mislukt. Veel systemen zijn beschikbaar, met nog meer te komen. Het doel is het stroomlijnen en faciliteren van lokale anesthesie levering dicht bij de periapex op een veilige en effectieve manier.Intraosseale anesthesie procedures zijn echter invasief en moeten worden gebruikt als een aanvullende vorm van anesthesie wanneer conventionele anesthesie faalt. Conventionele verdovingsmiddelen, vakkundig uitgevoerd, zijn in staat tot diepe anesthesie in de meeste tanden. Als een conventioneel blok faalt, kan een intraligamentaire injectie worden geprobeerd. Als de intraligamentaire injectie ook niet voldoende anesthesie biedt, moet eerst intraossale anesthesie worden geprobeerd, alvorens toevlucht te nemen tot intrapulpale injecties. In de regel is intrapulpale anesthesie zeer traumatisch voor de patiënt en moet zo mogelijk worden vermeden. Interosseous anesthesie moet eerst worden geprobeerd.

testen voorafgaand aan de behandeling

een ding dat artsen kunnen doen om patiënten een menselijkere behandeling te bieden, is het testen van tanden met een koude of een elektrische pulptester voordat een toegang wordt geopend. Als een tand op enigerlei wijze reageert op thermische stimulatie of de elektrische pulptest na toediening van anesthesie en het begin ervan, mag wortelkanaaltherapie niet beginnen. Aanvullende en aanvullende vormen van anesthesie moeten dan worden gestart en de tand opnieuw getest om de effectiviteit van de anesthesie voorafgaand aan toegang te bepalen. Dit is de belangrijkste factor voor pijnloze wortelkanaaltherapie. In de ervaring van deze auteur, vitaliteit testen voorafgaand aan toegang opening is een potentieel betrouwbare methode voor het schatten van pulpale anesthesie. Het openen van de toegang en het vragen van feedback van een patiënt via een bur is een schending van het vertrouwen in de patiënt-arts relatie.

duur van de anesthesie

hoewel testen voorafgaand aan het initiëren van de procedure noodzakelijk is voor pijnbeheersing tijdens wortelkanaaltherapie, is het begrijpen dat pulpale anesthesie aanzienlijk minder duurt dan weefselanesthesie ook een andere belangrijke overweging. De duur van efficiënte pulpal anesthesie voor Xylocaine 2% met 1:100.000 adrenaline is niet meer dan 60 minuten, terwijl de weefselanesthesie overal van 180 minuten aan 300 minuten voor de zelfde dosis kan zijn.1 Dit betekent dat langdurige behandelingen kunnen resulteren in verminderde pulpale anesthesie en verhoogde pijn later in de procedure, vooral tijdens de obturatie fase. Het is belangrijk dat de patiënt de onverdeelde aandacht van de beoefenaar krijgt tijdens de wortelkanaalbehandeling en dat onderbrekingen tot een minimum worden beperkt. Dit ondersteunt verder de stelling dat de procedure niet alleen effectief, maar ook efficiënt moet worden uitgevoerd.

Verdovingstype

ondanks wat velen denken, zijn de meeste verdovingsmiddelen met matige duur even effectief in het produceren van diepgaande pulpale anesthesie voor wortelkanaaltherapie.1 de sleutel tot succes is een duidelijk begrip van de anatomische, lokale en psychologische factoren geassocieerd met elke individuele patiënt versus het type van verdoving gebruikt. Terwijl het combineren van een verdovingsmiddel met lagere pKa (b. v., Mepivacaine 3%) met traditionele Lidocaine 2% met 1: 100.000 adrenaline, of zelfs Articaine 4% met 1:100.000 Adrenaline, biedt één of andere toegevoegde waarde aan, zal het verdovingsmiddel slechts werken als het in dichte nabijheid aan de zenuwbundel of dicht bij de top van de tand wordt gedeponeerd die voor anesthesie wordt gepland.

Verdovingsvolume

lokale anesthesie werkt door de natriumkanalen van het neuron te blokkeren en de instroom van natrium en de overdracht van het actiepotentiaal langs de wortelas te voorkomen.7 nieuw onderzoek naar de eigenschappen van de natriumpomp heeft de aanwezigheid van 2 subgroepen (bijvoorbeeld SNS en SNS2) aangetoond die beter bestand zijn tegen lokale anesthesie.Een grotere dosis verdovingsmiddel is nodig om deze weerstand te overwinnen en een effectieve blokkering van het pijnsignaal mogelijk te maken.Volgens onderzoek van de American Dental Association wordt ongeveer 80% van de wortelkanalen uitgevoerd door algemene tandartsen en ongeveer 20% door endodontisten. Algemene tandartsen moeten beseffen dat een hoger volume van verdoving nodig is om pulpale anesthesie te bereiken en te handhaven voor de duur van de tijd die nodig is om wortelkanaaltherapie uit te voeren. Vaak wordt wortelkanaalbehandeling gestart wanneer verwijdering van een grote carieuze laesie resulteert in pulpblootstelling en pijn. In die situaties werd adequate anesthesie geleverd voor een vulling, niet voor een wortelkanaal. Twijfelachtige gevallen moeten effectief worden verdoofd voor wortelkanaaltherapie, niet vullingen, zodat de behandeling kan worden geïnitieerd en pijnloos voltooid moet volgende behandeling behoeften ontstaan.

voor de kiezen van de onderkaak moeten ten minste 2 verdovingspatronen worden geleverd voor een onderkaakblok en een extra verdovingspatroon wordt ook aanbevolen voor lokale infiltratie. Voor maxillaire kiezen zijn ook minimaal 2 patronen nodig: 1 cartridge voor een PSA-blok en een andere voor lokale buccale en linguale infiltratie. Voor maxillaire voorkanten en de meeste premolaren is vaak een enkele patroon voldoende als de procedure binnen 1 uur kan worden voltooid.

conclusie

in dit artikel werden enkele van de oorzaken van lokale anesthesiefalen tijdens wortelkanaaltherapie onderzocht en werden enkele remedies voorgesteld. Hoewel de lokale anesthesie af en toe ontbreekt, is het initiëren of uitvoeren van een wortelkanaal zonder volledige anesthesie niet alleen onaanvaardbaar, het is moreel gewetenloos. Het is de overtuiging van de auteur dat pijnloze wortelkanaaltherapie in alle gevallen kan worden uitgevoerd als bijzondere aandacht wordt besteed aan de lokale anatomische, fysiologische en psychologische behoeften van elke individuele patiënt. Het uitvoeren van pulp testen na toediening van verdovingsmiddelen en voorafgaand aan het starten van een procedure is noodzakelijk om de diepte van pulpal anesthesie te bevestigen. Bovendien is het toedienen van een adequate dosis verdovingsmiddel belangrijk voor het pijnloos uitvoeren van de procedure gedurende de gehele duur. Het maken van pijnloze behandeling een prioriteit in de klinische praktijk, het leren over de factoren die verdovingsmislukking veroorzaken, en het effectief beheren van die instanties zullen alle beoefenaars van goed geweten in staat stellen om vrijwel pijnloze wortelkanaaltherapie te allen tijde en in alle patiënten uit te voeren.

1. Malamed S. handboek van lokale anesthesie. 4e ed. St Louis: Mosby; 1994.

2. Cohen HP, Cha BY, Spangberg LS. Endodontische anesthesie in mandibulaire kiezen: een klinische studie. J Endod. 1993;19(7):370-3.

3. Wilson S, Johns P, Fuller PM. De inferieure alveolaire en mylohyoïde zenuwen: een anatomische studie en relatie tot lokale anesthesie van de voorste mandibulaire tanden. J Am Dent Assoc. 1984;108(3):350-2.

4. Walton R, Torabinejad M. Managing local anesthesia problems in the endodontic patient. J Am Dent Assoc. 1992;123(5):97-102.

5. Jastak JT, Yagiela JA, Donaldson D. lokale anesthesie van de mondholte. Philadelphia: Saunders; 1995.

6. Fiset L, Getz T, Milgrom P, et al. Lokale verdoving falen: diagnose en management strategieën. Generaal Dent. 1989;37(5):414-7.

7. Hargreaves KM, Keiser K. Local anesthetic failure in endodontics: mechanisms & management. Endo Onderwerpen. 2002;1(1):26-31.

8. Kaufman E, Weinstein P, Milgrom P. moeilijkheden bij het bereiken van lokale anesthesie. J Am Denta Assoc. 1984;108(2):205-8.

9. Vandermeulen E. pijnwaarneming, werkingsmechanismen van lokale verdovingsmiddelen en mogelijke oorzaken van falen. Rev Belge Medicine Dent. 2000;55(1):29-40.

10. Vinckier F. Wat is de oorzaak van het falen van lokale anesthesie? Rev Belge Mede Dent. 2000;55(1): 41-50.

11. Fink B, Cairns A. Differentiële vertraging en blok van geleiding door lidocaïne in individuele afferente myelinated en unmyelinated axonen. Anesthesiologie. 1984;60(2): 111-20.

12. Jin GC, Kim KD, Roh BD, et al. Buccale bot plaat dikte van het Aziatische Volk. J Endod. 2005;31(6):430-4.

13. Friedman MJ, Hochman MN. P-ASA block injection: een nieuwe palatale techniek om maxillaire anterieure tanden te verdoven. J Esthet Dent. 1999;11(2):63-71.

14. Friedman MJ, Hochman MN. De AMSA injectie: een nieuw concept voor lokale anesthesie van maxillaire tanden met behulp van een computergestuurd injectiesysteem. Quintessence Int. 1998;29(5):297-303.

15. Akinosi JO. Een nieuwe benadering van het mandibulaire zenuwblok. Br J Oral Sur. 1977; 15(1): 83-7.

16. Gow-Gates GA. Mandibulaire geleiding anesthesie: een nieuwe techniek met behulp van extraorale oriëntatiepunten. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973; 36(3):321-8.

17. Roy ML, Narahashi T. Differential properties of tetrodotoxin-sensitive and tetrodotoxin-resistant sodium channels in rat dorsal root ganglion neurons. J Neurosci. 1992;12(6):2104-11.

over de auteurs

Ali Allen Nasseh, DDS, MMSC, PC
klinisch instructeur
Harvard School of Dental Medicine
Assistant Professor
Tufts University School of Dental Medicine
Private Practice
Boston, MA
e-mail: [email protected]

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.