La sedazione sublinguale ha senso per la chirurgia della cataratta?

Poiché la moderna chirurgia della cataratta è passata all’anestesia topica, ci sono stati sforzi per rendere meno invasivo anche il processo di anestesia. Questo mese, John P. Berdahl, MD, Chris Bender, CRNA e Kathryn M. Hatch, MD, discutono i meriti di un metodo innovativo di anestesia che non richiede una flebo. Speriamo che ti piaccia la discussione.

Kenneth A. Beckman, MD, FACS
OSN CEDARS / ASPENS Debates Editor

Sedazione sublinguale un approccio paziente-amichevole all’anestesia oculare

La chirurgia della cataratta ha una ricca tradizione di incredibile innovazione; tuttavia, l’innovazione nell’anestesia oculare è stata meno drammatica. Il metodo preferito di anestesia gradualmente è passato dall’anestesia retrobulbare all’anestesia topica con sedazione IV poiché la facoemulsificazione è diventata la tecnica chirurgica standard. La scelta della sedazione è solitamente determinata dalla preferenza del fornitore di anestesia o dell’oftalmologo e varia ampiamente. Eppure, moderna chirurgia della cataratta si è evoluta, e ora uno dei più grandi punti di dolore è paziente IV accesso.

Chris Bender
John P. Berdahl

Un anticipo di recente è il MKO Melt (Imprimis Farmaceutici), che è un sublinguale, rapidamente dissolvendo tablet dato prima dell’intervento e consente di monitorare l’anestesia senza la necessità di accesso IV nella maggior parte dei pazienti. Ogni compressa contiene 3 mg di midazolam, 25 mg di ketamina e 2 mg di ondansetron. Il midazolam fornisce sedazione e un po ‘ di amnesia. La ketamina fornisce sedazione, analgesia, leggera euforia e uno “sguardo di ketamina”, che consente ai pazienti di tollerare bene le luci luminose del microscopio. L’ondansetron fornisce un effetto anti-nausea. Il fuso si dissolve in circa 2 minuti con sedazione di picco dopo circa 20 minuti, che dura fino a 1 ora dopo il posizionamento sublinguale. Uno o due fusioni vengono somministrati preoperativamente e i pazienti sono rilassati prima dell’arrivo in sala operatoria. La fusione MKO rimane davanti all’ansia e al dolore dei pazienti. Dopo l’intervento, i pazienti recuperano rapidamente e i farmaci vengono rapidamente metabolizzati.

Nella nostra pratica, abbiamo utilizzato la fusione in ben più di 10.000 pazienti, ed è diventato il nostro approccio standard. I pazienti e il personale infermieristico preferiscono molto la fusione alla sedazione IV. In un sondaggio condotto da Bill Wiley, MD, il 75% dei pazienti ha preferito la fusione alla sedazione IV e l ‘ 85% ha affermato che l’effetto dell’anestesia era “giusto.”Abbiamo ancora monitorato la cura dell’anestesia con un fornitore di anestesia che fattura per i servizi. Nella rara occasione in cui abbiamo bisogno di un accesso IV dopo aver avviato il caso (meno di uno su 1.000 casi), il nostro anestesista inizia semplicemente una flebo. Preoperativamente, valutiamo ogni paziente per determinare se è necessaria una flebo. Iniziamo una flebo preoperatoria in circa il 5% dei nostri pazienti, che di solito non viene utilizzata e rimane bloccata dall’epatite.

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I pazienti richiedono generalmente una flebo se:

  • Sono estremamente ansiosi.
  • Bevono eccessivamente o fanno uso di droghe illegali.
  • Hanno gravi condizioni mediche.
  • Hanno problemi psicologici che impediscono loro di collaborare.
  • Hanno una storia di difficile accesso IV.
  • Ci aspettiamo una procedura chirurgica lunga o complessa.

In uno studio del 2008 condotto da Sharwood e colleghi, l ‘ 1% dei pazienti ha osservato eventi intraoperatori che richiedono un intervento, tre per bradicardia e uno per ipotensione. Tutti avevano recupero tranquillo, e tutti sono stati dimessi a casa. Questo è il motivo per cui una valutazione preoperatoria e l’immissione di un hep-lock IV possono essere utili nei pazienti ad alto rischio. Al contrario, i protocolli di anestesia più complessi possono portare più rischi mentre nessuna tecnica di sedazione aumenta il rischio.

Nella nostra pratica, troviamo un livello accettabile di rischio nell’eseguire la chirurgia della cataratta con sedazione sublinguale senza una flebo. Gli studi suggeriscono che rendere più complicato un regime anestetico non lo rende intrinsecamente più sicuro e, in alcuni casi, crea più rischio. Degli oltre 10.000 casi che abbiamo eseguito utilizzando il MKO Melt, il 95% non ha flebo in atto. Solo l ‘ 1% dei pazienti che hanno flebo posto in realtà hanno somministrato farmaci IV. Iniziare una flebo in OR durante un caso è un evento raro. Non abbiamo avuto casi in cui volevamo stabilire l’accesso IV intraoperativo e non potevamo. Oltre alla sicurezza e all’efficacia del MKO Melt, fornisce definitivamente una migliore esperienza del paziente.

Informazioni: Bender e Berdahl riportano informazioni finanziarie con Imprimis.

Sedazione sublinguale non per tutti

Non tutti i pazienti sono uguali. Il nostro piano chirurgico per il paziente cataratta non deve includere solo la scelta IOL e le tecniche che useremo, come femtosecondi laser-assistita vs facoemulsificazione manuale, per esempio, ma deve anche includere un piano di anestesia. Perché non ci sono due pazienti sono esattamente gli stessi, l’anestesia sarà probabilmente anche bisogno di differire da individuo a individuo. È necessario considerare alcune differenze fisiche tra i pazienti, tra cui peso, dimensioni, comorbidità mediche e capacità di distendersi. Inoltre, dobbiamo considerare le aspettative dei pazienti e diversi livelli di ansia per quanto riguarda l’esperienza. Alcuni pazienti vogliono poco o nessun ricordo della loro chirurgia, mentre altri vogliono sperimentare e conoscere ogni dettaglio come avviene. Alcuni pazienti temono la chirurgia dell’occhio e hanno differenze significative nella sensibilità con il pensiero o l’atto di avere i loro occhi lavorato su. Alti livelli di ansia potrebbero influenzare la loro esperienza e quella dei chirurghi e potrebbero portare a una ridotta facilità di completare un caso se i pazienti sono ansiosi o non cooperativi. “Anestesia verbale”, o fornire rassicurazione costante per il paziente, può essere utile in chirurgia oculare, ma non è certamente efficace per tutti.

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Kathryn M. Hatch

Il MKO Melt, una tecnologia innovativa che potrebbe impedire al paziente di aver bisogno di una flebo al momento dell’intervento di cataratta, non è per tutti. Utilizzando un tipo di anestesia per tutti i pazienti che differiscono per dimensioni, comorbidità mediche e livelli di ansia non è fattibile durante la chirurgia della cataratta. Poiché la fusione è un farmaco sublinguale, il suo effetto e, soprattutto, i tempi e il grado di insorgenza varieranno da paziente a paziente. Potrebbe essere difficile cronometrare l’effetto e i momenti precisi durante la chirurgia della cataratta quando l’anestesia è veramente necessaria, rendendo un effetto perso dal fuso. L’anestesia IV, d’altra parte, è facilmente titolabile con un tempo di insorgenza prevedibile e rapido.

La chirurgia della cataratta è generalmente sicura e i problemi sono rari. Tuttavia, la rara situazione ipotetica in cui un paziente ha un problema reale o una crisi di salute durante l’intervento chirurgico e ha bisogno di un accesso immediato alla flebo (e non ce l’hai o potrebbe avere problemi a prenderlo in un pizzico) deve essere considerata. Certamente, i pazienti con comorbidità significative non sarebbero buoni candidati per la chirurgia senza accesso IV. Nel raro scenario di una crisi sanitaria, il MKO si scioglie al di sotto degli standard di assistenza? Rimescolare per l’accesso IV sembra meno che ideale. Uno scenario più comune sarebbe il paziente che ha una fusione in cui l’anestesia non è adeguata. Con l’accesso IV, una rapida spinta IV di un milligrammo di midazolam o addirittura propofol in alcuni centri dove disponibile, ad esempio, può risolvere rapidamente il problema temporaneo. Se sei un chirurgo cataratta occupato e l’esperienza anche un paziente in cui l’intervento chirurgico deve essere interrotto e IV accesso ottenuto, la convenienza desiderata con l’uso regolare del fuso potrebbe essere perso per il giorno.

Infine, anche il costo della fusione è un fattore. I farmaci IV sono significativamente meno costosi. Per i chirurghi di cataratta ad alto volume, è probabile che il costo della fusione sia un fattore importante da considerare.

In sintesi, la fusione MKO può essere ideale per alcuni pazienti, ma non è per tutti gli altri. L’accesso IV è ancora il gold standard durante la chirurgia della cataratta e consente una facile titolazione dell’anestesia e dell’accesso endovenoso, che, sebbene raro, può essere critico per alcuni pazienti.

Divulgazione: Hatch non riporta informazioni finanziarie rilevanti.

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