az endodontikus ellátás során a teljes érzéstelenítés biztosításának szempontjai

Ali Allen Nasseh, DDS, MMSC, PC

bár a szakirodalomban hangsúlyt fektetnek a műszerezésre és az obturációs technikákra, nem felejthetjük el, hogy az ellátás biztosításának alapvető szempontja etikai kötelezettségünk, hogy fájdalommentessé tegyük. A hippokratészi eskü arra ösztönöz minket, hogy ” először ne ártsunk.”Miért van az, hogy ezek a tömör szavak gyakran süket fülekre találnak? Említse meg a gyökércsatorna szót nyilvánosan, és a szívdobogástól és izzadástól a rohamokig és ájulásig terjedő reakciókat kap. Az elmúlt 20 évben a média nagy szerepet játszott abban, hogy a gyökércsatorna-terápia tapasztalatait a vesekő átadásával egyenlővé tegye. Az olyan kifejezések, mint például: “inkább legyen gyökércsatornám, mint ezt vagy azt a szörnyű dolgot csináljam”, tomboltak; a gyökércsatorna élménye a viccek feneke volt a televíziós műsorokban, a vígjátékklubokban és a reklámokban.

a kérdés, amit szakemberként fel kell tennünk magunknak: “miért?”Miért szenvedne bármelyik betegünk ezen eljárás során? Mi az elfogadható szintű altatási kudarc, és mit kell tennünk ellene? A fájdalom bizonyos eljárások során a rossz gazdálkodás szükségessége vagy következménye? A kiszámítható, mély érzéstelenítés mítosz vagy reális elvárás? Ez a cikk ismerteti a helyi érzéstelenítés néhány fogalmát, felvázolja a gyökércsatorna-terápiában részesülő betegek kudarcának lehetséges okait, és azt a célt javasolja, hogy az összes gyökércsatorna-terápiát teljesen fájdalommentesen, intraoperatív módon kell elvégezni.

gyökérkezelés egy létfontosságú pépben nagyfokú helyi érzéstelenítést igényel. A pulpectomia során a myelinizált a-delta és a nem myelinizált C-afferens szenzoros neuronok közvetlen manipulációja miatt ez az eljárás intenzív, éles fájdalmat okozhat, ha nem megfelelő érzéstelenítéssel hajtják végre.1 A visszafordíthatatlanul gyulladt fogak gyökérkezelése még nagyobb fokú érzéstelenítést igényel, és hajlamosabb a kudarcra.2 azonban sok klinikus meggyőződése, hogy a gyökércsatorna során egyes fogakban enyhe fájdalom lehetséges eljárás 2 alapvető feltételezésen alapul. Az első az, hogy a fogak teljes helyi érzéstelenítése nem mindig lehetséges különböző helyi és szisztémás tényezők miatt, mint például az alacsony pH, a gyulladás jelenléte, a beteg félelme stb. A második ok az első mellékterméke; ebből következik, hogy ha az összes fogat nem lehet fájdalommentesen kezelni, akkor bizonyos fokú fájdalom elkerülhetetlen, ha ilyen eljárásokat hajtanak végre. Sajnos mindkét feltételezés hamis, és azt eredményezte, hogy sok traumatizált beteg megosztotta horror történeteit a műtét után a családdal és a barátokkal, ezáltal állandósítva a rettegett gyökércsatorna-eljárás mítoszát.

a szakirodalom áttekintése változó sikerességi arányokat tár fel az állkapocs és a maxilla érzéstelenítésében.1 az érzéstelenítés sikerét vagy kudarcát befolyásoló tényezők közé tartoznak, de nem kizárólagosan, anatómiai rendellenességek, 3 gyulladás,4 alacsony pH az injekció beadásának helyén,1, 5 és pszichológiai tényezők, mint például a félelem.6 összességében számos tényezőt feltételeztek az érzéstelenítés kudarcának okával kapcsolatban.1,7-10 egy dolog azonban világos. Bár egyes vizsgálati eredmények azt mutatják, hogy az érzéstelenítési kudarc aránya akár 80% is lehet a gyulladt pépes fogakban,2 klinikusnak nem szabad arra a következtetésre jutnia, hogy az ilyen fogakat nem lehet érzésteleníteni. A legtöbb tanulmány a kudarc mértékét a fog tesztelésével méri 1 kör érzéstelenítés után. További érzéstelenítés, a technika megváltoztatásával vagy kiegészítő érzéstelenítő eszközökkel, gyakran érzéstelenítené az ilyen fogakat.

valódi érzéstelenítési kudarcok (pl., az anesztézia elsődleges, másodlagos és kiegészítő formái, amelyeket ügyesen szállítanak, amelyek nem tudják érzésteleníteni a pépet) ritkák. Ez azt jelenti, hogy a gyökércsatorna-kezelést igénylő fog kezdeti érzéstelenítési kudarca lehetséges, de az ilyen események ürügyként történő felhasználása a megfelelő érzéstelenítés nélkül nem lelkiismeretes. Megfelelő érzéstelenítés érhető el a kezdeti kudarc ellenére türelemmel, az érzéstelenítő ügyes beadásával és a kudarc eredeti okának megértésével. Néhány tényező, amely hozzájárul az érzéstelenítés kudarcához, megvitatásra kerül, és ezek leküzdésére szolgáló jogorvoslatokat javasolnak.

anatómiai tényezők

a helyi érzéstelenítés célja a gyökérkezelés során a pulpális neuronok és a periapikális terület érzéstelenítése. Ez a legjobban úgy érhető el, ha a helyi érzéstelenítőt a gyökércsúcson juttatják el.7. az állkapocs testének kortikális csontja azonban lényegében blokkolhatja az érzéstelenítőt a gyökércsúcson történő helyi beszivárgás során. A maxilláris kortikális csont általában vékonyabb; az érzéstelenítő diffúziója ezen a csonton keresztül könnyebben elérhető. Emiatt a maxillába való beszivárgás nagyobb sikerességi arányt ér el, mint az állkapocs, ahol a gyökeret borító kortikális lemez vastagabb. Az állkapocsban a blokk-érzéstelenítés kiszámíthatóbb megközelítésként ajánlott, de ehhez jobban meg kell érteni az állkapocs mély anatómiáját, és technikaérzékenyebb, figyelembe véve, hogy az érzéstelenítési kudarcok miért gyakoribbak az állkapocsban.

mindkét állkapocsban, ha a helyi érzéstelenítés az első beadási forduló után kudarcot vall, a későbbi érzéstelenítést nem szabad ugyanazon a helyen elhelyezni. Kimutatták, hogy a fájdalomjel érzéstelenítő elzáródása kiszámíthatóbb, ha nagyobb axonfelület érintkezik azonos mennyiségű érzéstelenítővel. Ez a vezetési sebesség fokozatos csökkenésének kumulatív hatásából származik az egész hosszúság alatt.11 a meghibásodott érzéstelenítő blokkot egy másik helyre (pl., proximális vagy disztális), hogy az érzéstelenítő kumulatív hatása hatékonyabban blokkolja a fájdalomjel potenciálját.

Maxilla

a maxillában, ahol az infiltrációs érzéstelenítés magas sikerességi arányt ér el, a kudarcok általában súlyos palatális görbületű gyökerekkel rendelkező fogaknál fordulnak elő, mint például a maxilláris első premolárisok és a maxilláris őrlőfogak palatális gyökere, ahol a gyökér átlagosan 10,69 mm nyelvi a bukkális lemezhez képest.12 a molárisok palatális gyökerének hatékony érzéstelenítéséhez egy hátsó felső alveoláris (PSA) idegblokkra van szükség, a bukkális infiltráció 1 patronja mellett. Néhány csepp érzéstelenítő palatálisan történő beadása szintén ajánlott, hogy megakadályozzák a palatális szövetre ütköző gumi gátbilincs kellemetlenségeit. A maxilláris első premoláris esetében a bukkális infiltrációt a palatális gyökér palatális infiltrációjával kell kísérni. Maxilláris elülső fogak, amelyeknek gyökerei elérik az orrüreg padlóját, vagy olyan oldalsó metszőfogak,amelyek túl messzire görbülnek palatálisan,palatális blokkot igényelnek, mint például a palatális elülső felső alveoláris (P-ASA) idegblokk, 13 an elülső-középső felső alveoláris (AMSA) idegblokk, 14 vagy az érzéstelenítés kiegészítő formái, például a parodontális ligamentum (PDL) injekció vagy intraosseous érzéstelenítés. Más maxilláris fogak esetében egyetlen érzéstelenítő patron infiltráció formájában szükséges.

mandibula

a mandibula helyi érzéstelenítése elsősorban azért nem sikerül, mert a tű hegyének nem megfelelő közelsége van az alsó alveoláris ideg fő törzséhez (IAN). A pterygomandibularis fascialis tér anatómiájának gyenge megértése, valamint az állkapcsok egyéb problémái (pl. tű elhajlás és anatómiai variabilitás) 10-15% – os kudarcot okoznak a hagyományos blokkoknál.1 A csontos érintkezés elérése a lingulával a hagyományos mandibularis blokk során elengedhetetlen a sikerhez. A tű túl elülső elhelyezése csontos érintkezést hoz létre a rossz területen, és érzéstelenítő elégtelenséget okoz (1.ábra). Ha az első blokk meghibásodik,a következő blokkot valamivel magasabban kell elhelyezni, mint az első.

Alternatív megoldásként más blokkolási technikákat (pl. Akinosi és/vagy Gow-Gates)15,16 kell elvégezni a további érzéstelenítési körben (2a.ábra, 2b. ábra). Általános szabály, hogy a mandibuláris metszőfogakat nem érzéstelenítik kiszámíthatóan helyi beszivárgással. Ezek a fogak mandibularis blokkokat igényelnek. A kiegészítő érzéstelenítési technikák, mint például az intraosseous érzéstelenítés, szintén hatékonyak az ilyen fogaknál.

gyulladásos faktorok

az érintett fogak és a környező terület gyulladása és tályogja lokálisan hat, hogy növelje a terület keringését és hígítsa a helyi érzéstelenítőt. Egyes prosztaglandinok, amelyek a gyulladásos folyamat melléktermékei, érzékenyítik az idegvégződéseket, és csökkentik a stimulációs küszöböt. A gyulladásos változások egyszerűen hígítják az érzéstelenítőt, és könnyebben mozgatják a területről, ami potenciális érzéstelenítő kudarcokat okoz. Az érzéstelenítő injekciók beadása a gyulladás vagy a tályog helyére ellenjavallt. Nem csak a tályog terjedhet az injekció eredményeként, hanem gyorsabban hígítja és szállítja az érzéstelenítőt, így kevésbé hatékony. Jobb, ha blokkokat használunk a gyulladás és a fertőzés helyén, így az ideg érzésteleníthető a fertőzés területéhez közel. A maxilla esetében a PSA technikák előnyösebbek. Az ilyen helyzetekben a fertőzés helyétől disztális Intraosseous érzéstelenítés is előnyös.

pH faktorok

ahhoz, hogy a helyi érzéstelenítő molekula hatékonyan működjön, át kell lépnie az axonális membránon, és blokkolnia kell a neuronok nátriumcsatornáinak citoplazmatikus végét. A savasabb környezet jelenléte, amely a gyulladás és a fertőzés jellemzője, növeli az érzéstelenítő Ionos formájának koncentrációját, amely ezután nem képes átkelni az axonmembránon.1 Ez csökkenti az érzéstelenítő molekulák hatékonyságát az axonális citoplazmában, ahol a megfelelő érzéstelenítéshez szükséges. A tályogos és súlyosan gyulladt terület pH-ja erősen savas, az alacsonyabb pKa-val (azaz disszociációs állandóval) (pl. mepivakain) rendelkező 4,1-es érzéstelenítő oldatok pH-értéke hatékonyabb lehet ilyen helyzetekben. A gyulladás eseteihez hasonlóan a regionális blokkok az ilyen fogakban a helyi érzéstelenítés előnyösebb módszere, nem pedig az injekció.

pszichológiai tényezők

a helyi érzéstelenítés kudarcai gyakoribbak az erősen szorongó betegeknél. A magas szorongási szint potenciálisan csökkentheti a fájdalomküszöböt és helyi érzéstelenítési kudarcokat okozhat.7 fontos, hogy a klinikusok a betegek relaxációjára összpontosítsanak az aktív hallgatás, a melegség, az empátia és a gondoskodó ágy melletti modor révén. Azokban az esetekben, amikor a múltbeli fogászati tapasztalatok fóbiákat hoztak létre, a farmakológiai profilaxis a helyi érzéstelenítéssel együtt nagyon előnyös. Erősen szorongó betegeknél dinitrogén-oxid vagy orális nyugtató alkalmazása ajánlott. A helyi érzéstelenítés kudarca ritkábban fordul elő, ha ezek a betegek elérik a kezelés iránti szorongás alapszintjét.

az anesztézia kiegészítő formái

ma a technológiai fejlődés lehetővé teszi számunkra, hogy kiszámíthatóan és hatékonyan szállítsunk intraossealis érzéstelenítést azoknak a betegeknek a maxillájára és állkapcsára, akiket hagyományos módszerekkel nem lehet érzésteleníteni. Az agykérgi csontot perforáló kézidarabok, amelyek a helyi érzéstelenítőt a medulláris csontba helyezik, megoldották az érzéstelenítő diffúziójának problémáját az át nem eresztő agykérgi lemezen. Az ilyen technikák gyakorlatilag kiküszöbölték a fájdalom előfordulását a gyökérkezelés során a fogakban, ahol a hagyományos érzéstelenítés kiszámíthatóan kudarcot vall. Számos rendszer áll rendelkezésre,még több jön. A cél az, hogy racionalizálja és megkönnyítse a helyi érzéstelenítést szállítás a periapex közelében biztonságos és hatékony módon.

az intraosseous érzéstelenítési eljárások azonban invazívak, ezért az érzéstelenítés kiegészítő formájaként kell alkalmazni, ha a hagyományos érzéstelenítés kudarcot vall. A hagyományos anesztetikumok, amelyeket ügyesen végeznek, képesek a legtöbb fogban mély érzéstelenítésre. Ha egy hagyományos blokk meghibásodik, intraligamentáris injekció megkísérelhető. Ha az intraligamentáris injekció szintén nem nyújt megfelelő érzéstelenítést, először meg kell próbálni az intraosseous érzéstelenítést, mielőtt intrapulpal injekciókat alkalmaznának. Általános szabály, hogy az intrapulpális érzéstelenítés nagyon traumatikus a beteg számára, ezért lehetőség szerint kerülni kell. Először meg kell próbálni az Interosseous érzéstelenítést.

tesztelés a kezelés előtt

az egyik dolog, amit a szakemberek megtehetnek a betegek humánusabb kezelése érdekében, a fogak hideg vagy elektromos cellulóz tesztelővel történő tesztelése a hozzáférési nyílás megkezdése előtt. Ha EGY fog bármilyen módon reagál a termikus stimulációra vagy az elektromos pulptesztre az érzéstelenítés beadása és annak kezdete után, a gyökérkezelés nem kezdődhet meg. Ezután meg kell kezdeni az érzéstelenítés további és kiegészítő formáit, és a fogat újra meg kell vizsgálni, hogy meghatározzák az érzéstelenítés hatékonyságát a hozzáférés előtt. Ez a fájdalommentes gyökérkezelés legfontosabb tényezője. A szerző tapasztalatai szerint a vitalitás tesztelése a hozzáférés megnyitása előtt potenciálisan megbízható módszer a pulpális érzéstelenítés becslésére. A hozzáférés megnyitásának megkezdése és a beteg visszajelzésének kérése bur – en keresztül a beteg-orvos kapcsolat iránti bizalom megsértése.

az érzéstelenítés időtartama

bár az eljárás megkezdése előtti tesztelés elengedhetetlen a fájdalom kezeléséhez a gyökérkezelés során terápia, annak megértése, hogy a pulpális érzéstelenítés lényegesen kevesebb ideig tart, mint a szöveti érzéstelenítés szintén egy másik fontos szempont. A 2% – os xilokain hatékony pulpális érzéstelenítésének időtartama 1: 100 000 epinefrinnel nem haladja meg a 60 percet, míg a szöveti érzéstelenítés 180 perctől 300 percig terjedhet ugyanazon dózis esetén.1 Ez azt jelenti, hogy a hosszan tartó kezelések csökkent pulpális érzéstelenítést és fokozott fájdalmat eredményezhetnek az eljárás későbbi szakaszában, különösen az obturációs szakaszban. Fontos, hogy a gyökérkezelés során a beteg megkapja a kezelő osztatlan figyelmét, a megszakítások minimalizálása. Ez tovább támasztja alá azt a tézist, hogy az eljárást nemcsak hatékonyan, hanem hatékonyan is végre kell hajtani.

érzéstelenítő Típus

annak ellenére, hogy sokan gondolják, a legtöbb mérsékelt időtartamú érzéstelenítő ugyanolyan hatékony a mély pulpális érzéstelenítés előállításában a gyökércsatorna terápiájához.1 A siker kulcsa az egyes betegekkel kapcsolatos anatómiai, helyi és pszichológiai tényezők világos megértése az alkalmazott érzéstelenítő típusával szemben. Mepivacain 3%) hagyományos lidokainnal 2% 1:100 000 epinefrinnel, vagy akár Articainnal 4% 1 – vel:100 000 epinefrin kínál némi hozzáadott értéket, az érzéstelenítő csak akkor működik, ha az idegköteg közvetlen közelében vagy az érzéstelenítésre tervezett fog csúcsához közel helyezkedik el.

érzéstelenítő térfogat

a helyi érzéstelenítés úgy működik, hogy blokkolja az idegsejt nátriumcsatornáit, megakadályozza a nátrium beáramlását és az akciós potenciál továbbítását a gyökér tengelyen.7 a nátrium-szivattyú jellemzőivel kapcsolatos új kutatások 2 alcsoport (pl. SNS és SNS2) jelenlétét tárták fel, amelyek jobban ellenállnak a helyi érzéstelenítésnek.17 nagyobb adag érzéstelenítésre van szükség az ellenállás leküzdéséhez és a fájdalomjel hatékony elzáródásának lehetővé tételéhez.

az American Dental Association felmérései szerint a gyökércsatornák körülbelül 80% – át általános fogorvosok, körülbelül 20% – át endodontisták végzik. Az Általános fogorvosoknak fel kell ismerniük, hogy nagyobb mennyiségű érzéstelenítésre van szükség a pulpális érzéstelenítés eléréséhez és fenntartásához a gyökérkezelés elvégzéséhez szükséges idő alatt. Gyakran a gyökérkezelés akkor kezdődik, amikor egy nagy carious elváltozás eltávolítása cellulóz expozíciót és fájdalmat eredményez. Ezekben a helyzetekben megfelelő érzéstelenítést adtak a töltelékhez, nem pedig a gyökércsatornához. A megkérdőjelezhető eseteket hatékonyan kell érzésteleníteni a gyökérkezelés során, nem pedig a töméseknél, hogy a kezelést fájdalommentesen lehessen megkezdeni és befejezni, ha későbbi kezelési igények merülnek fel.

a mandibularis molárisoknál legalább 2 érzéstelenítő patront kell szállítani a mandibularis blokkhoz, és egy további érzéstelenítő patront is ajánlunk a helyi infiltrációhoz. A maxilláris molárisok esetében legalább 2 patron szükséges: 1 patron PSA blokkhoz, egy másik pedig helyi bukkális és nyelvi infiltrációhoz. A maxilláris anteriorok és a legtöbb premolárisnál gyakran egyetlen patron elegendő, ha az eljárás 1 órán belül elvégezhető.

következtetés

ez a cikk áttekintette a helyi érzéstelenítés kudarcának néhány okát a gyökérkezelés során, és javasolt néhány jogorvoslatot. Bár a helyi érzéstelenítés alkalmanként kudarcot vall, a gyökércsatorna kezdeményezése vagy végrehajtása teljes érzéstelenítés nélkül nemcsak elfogadhatatlan, hanem erkölcsileg is lelkiismeretlen. A szerző úgy véli, hogy a fájdalommentes gyökérkezelés minden esetben elvégezhető, ha különös figyelmet fordítanak az egyes betegek helyi anatómiai, fiziológiai és pszichológiai szükségleteire. Az anesztetikumok beadása után és az eljárás megkezdése előtt a cellulózvizsgálat elvégzése szükséges a pulpális érzéstelenítés mélységének megerősítéséhez. Ezenkívül a megfelelő érzéstelenítő adag beadása fontos az eljárás fájdalommentes végrehajtásához a teljes időtartam alatt. A fájdalommentes kezelés prioritássá tétele a klinikai gyakorlatban, az érzéstelenítő kudarcot okozó tényezők megismerése és ezeknek az eseteknek a hatékony kezelése lehetővé teszi minden jó lelkiismerettel rendelkező szakember számára, hogy gyakorlatilag fájdalommentes gyökérkezelést végezzen mindenkor és minden betegnél.

1. Malamed S. helyi érzéstelenítés kézikönyve. 4. kiadás. St Louis: Mosby; 1994.

2. Cohen HP, Cha BY, Spangberg LS. Endodontikus érzéstelenítés mandibularis molárisokban: klinikai vizsgálat. J Endod. 1993;19(7):370-3.

3. Wilson S, Johns P, Fuller PM. Az alsó alveoláris és mylohyoid idegek: anatómiai vizsgálat és kapcsolat az elülső mandibularis fogak helyi érzéstelenítésével. J Am Dent Assoc. 1984;108(3):350-2.

4. Walton R, Torabinejad M. helyi érzéstelenítési problémák kezelése az endodontikus betegben. J Am Dent Assoc. 1992;123(5):97-102.

5. Jastak JT, Yagiela JA, Donaldson D. a szájüreg helyi érzéstelenítése. Philadelphia: Saunders; 1995.

6. Fiset L, Getz T, Milgrom P és mtsai. Helyi érzéstelenítő kudarc: diagnózis és kezelési stratégiák. Dent Tábornok. 1989;37(5):414-7.

7. Hargreaves KM, Keiser K. helyi érzéstelenítő kudarc az endodontikában: mechanizmusok & menedzsment. Endo Témák. 2002;1(1):26-31.

8. Kaufman E, Weinstein P, Milgrom P. nehézségek a helyi érzéstelenítés elérésében. Denta Assoc Vagyok. 1984;108(2):205-8.

9. Vandermeulen E. fájdalomérzékelés, a helyi érzéstelenítők hatásmechanizmusai és a kudarc lehetséges okai. Rev Belge Medicine Dent. 2000;55(1):29-40.

10. Vinckier F. mi okozza a helyi érzéstelenítés kudarcát? Rev Belge Mede Dent. 2000;55(1): 41-50.

11. Fink B, Cairns A. A lidokain differenciális lassulása és vezetőképességének blokkolása az egyes afferens myelinizált és nem myelinizált axonokban. Aneszteziológia. 1984;60(2): 111-20.

12. Jin GC, Kim KD, Roh BD és mtsai. Bukkális csontlemez vastagsága az ázsiai emberek. J Endod. 2005;31(6):430-4.

13. Friedman MJ, Hochman MN. P-ASA blokk injekció: új palatális technika a maxilláris elülső fogak érzéstelenítésére. J Esthet Dent. 1999;11(2):63-71.

14. Friedman MJ, Hochman MN. Az AMSA injekció: új koncepció a maxilláris fogak helyi érzéstelenítésére számítógéppel vezérelt injekciós rendszer segítségével. Quintessence Int. 1998;29(5):297-303.

15. Akinosi JO. Új megközelítés a mandibularis idegblokkhoz. Br J Orális Sebész. 1977;15(1): 83-7.

16. Gow-Gates GA. Mandibularis vezetési érzéstelenítés: új technika extraorális tereptárgyak felhasználásával. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973; 36(3):321-8.

17. Roy ML, Narahashi T. tetrodotoxin-érzékeny és tetrodotoxin-rezisztens nátriumcsatornák differenciális tulajdonságai patkány dorzális gyökér ganglion neuronokban. J Neurosci. 1992;12(6):2104-11.

a szerzők

Ali Allen Nasseh, DDS, MMSC, PC
klinikai oktató
Harvard School of Dental Medicine
adjunktus
Tufts University School of Dental Medicine
magánpraxis
Boston, MA
e-mail: [email protected]

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.