Giver sublingual sedation mening for kataraktkirurgi?

da moderne kataraktkirurgi er flyttet til topisk anæstesi, har der været bestræbelser på at gøre selv anæstesiprocessen mindre invasiv. Denne måned diskuterer John P. Berdahl, MD, Chris Bender, CRNA og Kathryn M. Hatch, MD, fordelene ved en innovativ anæstesimetode, der ikke kræver en IV. vi håber du nyder diskussionen.

Kenneth A. Beckman,MD, FACS
OSN CEDARS/ASPENS Debates Editor

Sublingual sedation en patientvenlig tilgang til okulær anæstesi

kataraktkirurgi har en rig tradition for utrolig innovation; imidlertid har innovation inden for okulær anæstesi været mindre dramatisk. Den foretrukne metode til anæstesi overgik gradvist fra retrobulbaranæstesi til topisk anæstesi med IV-sedation, da phacoemulsification blev standard kirurgisk teknik. Valget af sedation bestemmes normalt af præferencen hos den behandlende anæstesileverandør eller øjenlæge og varierer meget. Alligevel har moderne kataraktkirurgi udviklet sig, og nu er et af de største smertepunkter patient IV-adgang.

Chris Bender
John P. Berdahl

et nyligt fremskridt er MKO-smelten (Imprimis Pharmaceuticals), som er en sublingual, hurtigt opløselig tablet, der gives præoperativt og giver mulighed for overvåget anæstesipleje uden behov for IV-adgang hos de fleste patienter. Hver tablet indeholder 3 mg, 25 mg Ketamin og 2 mg ondansetron. Midasolam giver sedation og noget hukommelsestab. Ketaminen giver sedation, analgesi, mild eufori og en “ketamin stare”, som gør det muligt for patienter at tolerere de lyse mikroskoplys godt. Ondansetron giver en anti-kvalme effekt. Smelten opløses på cirka 2 minutter med maksimal sedation efter cirka 20 minutter, der varer op til 1 time efter sublingual placering. En eller to smelter gives præoperativt, og patienter er afslappet før ankomst til OR. Mko-smelten forbliver foran patienternes angst og smerte. Postoperativt kommer patienterne hurtigt tilbage, og medicinerne metaboliseres hurtigt.

i vores praksis har vi brugt smelten i godt mere end 10.000 patienter, og det er blevet vores standard tilgang. Patienter og plejepersonale foretrækker meget smelten frem for IV-sedation. 75% af patienterne foretrak smelten frem for IV-sedation, og 85% sagde, at anæstesieffekten var “helt rigtig.”Vi har stadig overvåget anæstesipleje hos en anæstesileverandør, der fakturerer for tjenester. I den sjældne lejlighed, at vi har brug for IV-adgang efter start af sagen (mindre end en ud af 1.000 tilfælde), starter vores anæstesilæge simpelthen en IV. præoperativt vurderer vi hver patient for at afgøre, om en IV er nødvendig. 5% af vores patienter, som normalt ikke bruges og forbliver hep-låst.

sideskift

patienter kræver generelt en IV if:

  • de er ekstremt ængstelige.
  • de drikker overdrevent eller bruger ulovlige stoffer.
  • de har alvorlige medicinske tilstande.
  • de har psykologiske problemer, der forhindrer dem i at samarbejde.
  • de har en historie med vanskelig IV-adgang.
  • vi forventer en lang eller kompleks kirurgisk procedure.

i en undersøgelse fra 2008 udført af Sharved og kolleger blev 1% af patienterne observeret at have intraoperative hændelser, der krævede intervention, tre for bradykardi og en for hypotension. Alle havde uneventful opsving, og alle blev tømt hjem. Dette er grunden til, at en præoperativ evaluering og placering af en hep-lock IV kan være nyttig hos patienter med høj risiko. Omvendt kan mere komplekse anæstesiprotokoller bære mere risiko, mens ingen sedationsteknikker øgede risikoen.

i vores praksis finder vi et acceptabelt risikoniveau ved udførelse af kataraktkirurgi med sublingual sedation uden en IV. undersøgelser tyder på at gøre et bedøvelsesregime mere kompliceret gør det ikke i sig selv sikrere og skaber i nogle tilfælde mere risiko. Af de mere end 10.000 sager, vi har udført ved hjælp af MKO-smelten, har 95% ikke IV ‘ er på plads. Kun 1% af de patienter, der har IV ‘ er placeret, har faktisk indgivet IV-medicin. At starte en IV i eller under en sag er en sjælden forekomst. Vi har ikke haft nogen tilfælde, hvor vi ønskede at etablere IV-adgang intraoperativt og ikke kunne. Ud over sikkerheden og effektiviteten af Mko-smelten giver den definitivt en bedre patientoplevelse.

oplysninger: Bender og Berdahl rapporterer økonomiske oplysninger med Imprimis.

Sublingual sedation ikke for alle

ikke alle patienter er ens. Vores kirurgiske plan for kataraktpatienten skal ikke kun omfatte IOL-valget og de teknikker, vi vil bruge, såsom femtosekund laserassisteret vs. manuel phacoemulsification, for eksempel, men den skal også indeholde en anæstesiplan. Fordi ingen to patienter er nøjagtigt ens, vil anæstesien sandsynligvis også være nødt til at afvige fra individ til individ. Det er nødvendigt at overveje visse fysiske forskelle mellem patienter, herunder vægt, størrelse, medicinske comorbiditeter og evne til at lægge sig fladt. Derudover, vi er nødt til at overveje patientens forventninger og forskellige niveauer af angst med hensyn til oplevelsen. Nogle patienter ønsker lidt eller ingen erindring om deres operation, mens andre ønsker at opleve og kende alle detaljer, som det finder sted. Nogle patienter frygter øjenoperation og har betydelige forskelle i følsomhed med tanken eller handlingen om at få deres øjne arbejdet på. Høje niveauer af angst kan påvirke deres oplevelse såvel som kirurgerne og kan resultere i reduceret lethed ved at afslutte en sag, hvis patienter er ængstelige eller ikke samarbejdsvillige. “Verbal anæstesi” eller konstant beroligelse for patienten kan være nyttig i øjenkirurgi, men det er bestemt ikke effektivt for alle.

sideskift
Kathryn M. Hatch

MKO-smelten, en innovativ teknologi, der kunne forhindre patienten i at have brug for en IV på tidspunktet for kataraktkirurgi, er ikke for alle. Brug af en type anæstesi til alle patienter, der adskiller sig i størrelse, medicinske comorbiditeter og niveauer af angst er ikke mulig under kataraktkirurgi. Fordi Smelten er en sublingual medicin, vil dens virkning og vigtigere timing og begyndelsesgrad variere fra patient til patient. Det kan være svært at time effekten og de præcise øjeblikke under kataraktkirurgi, når anæstesi virkelig er nødvendig, hvilket giver en tabt effekt fra smelten. IV anæstesi er på den anden side let titrerbar med forudsigelig og hurtig begyndelsestid.

kataraktkirurgi er generelt sikker, og problemer er sjældne. Den sjældne hypotetiske situation, hvor en patient har et reelt problem eller en sundhedskrise under operationen og har brug for øjeblikkelig IV-adgang (og du har det ikke eller kan have problemer med at få det i en klemme) skal dog overvejes. Bestemt ville patienter med signifikante comorbiditeter ikke være gode kandidater til operation uden IV-adgang. I det sjældne scenario af en sundhedskrise, er Mko smelte substandard pleje? Scrambling for IV-adgang virker mindre end ideel. Et mere almindeligt scenario ville være den patient, der har en smelte, hvor anæstesien ikke er tilstrækkelig. Med IV-adgang kan et hurtigt IV-tryk på et milligram midasolam eller endda propofol i nogle centre, hvor det er tilgængeligt, for eksempel hurtigt løse det midlertidige problem. Hvis du er en travl kataraktkirurg og oplever endda en patient, hvor operationen skal stoppes og IV-adgang opnås, kan den ønskede bekvemmelighed med regelmæssig brug af smelten gå tabt for dagen.

endelig er omkostningerne ved smelten også en faktor. IV medicin er betydeligt billigere. For kataraktkirurger med højt volumen er omkostningerne ved smelten sandsynligvis en vigtig faktor at overveje.

sammenfattende kan Mko-smelten være ideel til nogle patienter, men det er ikke for alle. IV-adgang er stadig guldstandarden under kataraktkirurgi og giver mulighed for let titrering af anæstesi og intravenøs adgang, som, selvom det er sjældent, kan være kritisk for nogle patienter.

offentliggørelse: Hatch rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.

sideskift

Læs mere om:

Føj emne til e-mail-advarsler
Modtag en e-mail, når nye artikler er lagt ud på
angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail, når nye artikler er lagt ud på .

Tilmeld

tilføjet til e-mail-advarsler
du har tilføjet til dine advarsler. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
tilbage til Healio
vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected]
tilbage til Healio

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.